中醫治療新型冠狀病毒肺炎病案分析1例

張 碩，張 磊，王樹苓，封繼宏，朱津麗，雒明池

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

2019年12月以來，中國湖北省武漢市陸續發現多例新型冠狀病毒肺炎患者。2020年1月12日，世界衛生組織（WHO）將這個最新發現的冠狀病毒暫時命名為 2019-Novel Coronavirus（2019-nCoV），2020年2月11日WHO宣布將新型冠狀病毒感染導致的疾病命名為Coronavirus disease 2019（COVID-19）。冠狀病毒是一種有包膜的、非節段的正單鏈RNA病毒，目前已知有26種[1]，共分為4個種屬（α、β、γ、δ），其中 α 和 β 可引起人類疾病[2]。隨著疫情蔓延，中國其他地區及境外也相繼發現了此類病例，國家衛生健康委員會發布《中華人民共和國國家衛生健康委員會公告（2020年第1號）》，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[3]。目前國內疫情防控已取得很大成功，但海外疫情的蔓延形勢仍十分嚴峻，WHO于6月9日發布的最新數據，境外地區累計確診7 111 333例，死亡404 037例。目前除了南極洲外六大洲均有確診病例，新型冠狀病毒已在全球持續蔓延擴散212個國家和地區，已經成為危及全球的重大公共衛生事件。

在疫情早期，中醫力量即全面介入，組建中醫病區，接管定點醫院，管理方艙醫院等。筆者作為國家中醫醫療隊及天津市第六批援鄂醫療隊隊員，進駐武漢市江夏區大花山方艙醫院，主要收治新型冠狀病毒感染肺炎輕型/普通型患者。在以張伯禮院士為核心的中醫專家團隊指導下，對艙內大多數患者使用協定的通治方治療，以清肺排毒湯和宣肺敗毒方為主，少數人配合顆粒劑隨癥加減，輔以太極、八段錦和穴位貼敷等綜合治療康復措施，起到了積極的效果。江夏方艙醫院運營期間共收治564例患者，輕癥約71%，普通型29%。約30%的患者入院時存在乏力、氣短的癥狀，約40%的患者有咳嗽癥狀。經治療后，患者體溫控制良好。99%患者體溫小于37℃，僅有1%的患者體溫高于37℃。患者計算機斷層掃描（CT）影像治療后顯著改善，臨床癥狀明顯緩解，咳嗽、發熱、乏力、喘促、咽干、胸悶、氣短、口苦、納呆等癥狀較治療前明顯改善。現將筆者主管的1例患者治療經過進行匯報。

1 典型病案

患者男性，38歲，主因“間斷發熱、咳嗽10余日”入院。患者2月3日出現間斷發熱，體溫（T）最高：38.3℃，伴咳嗽，乏力，食欲不振，無發熱，無喘憋，于社區醫院查胸片未見異常，予口服中成藥治療（具體不詳），發熱癥狀有所減輕，咳嗽癥狀無緩解，2月4日于當地醫院行胸CT檢查，報告提示：雙肺多發磨玻璃樣影，符合病毒性肺炎表現（未見CT片），新型冠狀病毒核酸檢測陽性，予口服奧司他韋（75 mg，每日2次），連花清瘟膠囊（4粒，每日3次），共治療5 d。患者上述癥狀稍有緩解，未再繼續服藥，2月16日新型冠狀病毒核酸檢測陽性，查胸部CT：雙下肺感染性改變（未見CT片）。血常規：白細胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒細胞%（NE%）：74%，淋巴細胞（LY）：1.0×109/L，C 反應蛋白（CRP）：43.75 mg/L。遂收入方艙醫院治療。入院癥見：低熱，T：37.4℃，咳嗽，少痰，色白質黏，易咯出，乏力，無肌肉酸痛，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，納少，寐欠安，二便調。入院西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。中醫診斷：疫病，證候診斷：濕毒郁肺。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，予“2號方（清肺排毒湯）”治療，組成：麻黃 9 g，炙甘草 6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）20 g，桂枝 9 g，澤瀉 9 g，豬苓 9 g，白術 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，細辛 6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮 6 g，藿香9 g。服法：每日 1劑，早晚兩次（飯后40 min）溫服。3 d為1個療程。2月19日患者發熱緩解，自訴咳嗽咯痰癥狀較前好轉不明顯，時有乏力，未訴其他明顯不適。舌紅，苔黃，脈滑。加用江夏方艙2號顆粒劑，組成：瓜蔞皮10 g，半夏 15 g，黃芩 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，白前10 g，甘草 10 g，桔梗 10 g，荊芥 10 g，紫苑 10 g。服法：每日2次，沖服。3 d為1個療程。2月26日患者咳嗽癥狀好轉，未訴其他不適。舌紅，苔薄黃，脈滑。胸部CT（見圖1）：雙肺感染性病變，符合病毒性肺炎表現，繼續予當前治療方案。3月2日查血常規：WBC：6.75×109/L，NE%：49.2%，LY%：36.2%，CRP：＜10 mg/L，D-二聚體：＜0.1 mg/L，胸部 CT（見圖2）：雙肺病毒性感染改變，較前（2月26日）呈吸收性改變。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。治療方案同前。3月7日患者偶有咳嗽，未訴其他不適。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。新型冠狀病毒核酸檢測陰性，胸部CT（見圖3）：考慮雙肺病毒性感染，與前（3月2日）相比，呈吸收期改變。經專家組評估，符合出院標準，于3月9日出院。

圖1 2月26日胸部CTFig.1 Chest CT on 26th February

圖2 3月2日胸部CTFig.2 Chest CT on 2nd March

圖3 3月8日胸部CTFig.3 Chest CT on 8th March

2 討論

新型冠狀病毒肺炎，屬于中醫“疫病”范疇。“五疫”的概念首見于《黃帝內經》，《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”國家中醫藥高級別專家組在國家衛生健康委第3版方案中提出本病的基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第六版）》將感染的原因定義為“感受疫癘之氣”。目前中醫對新型冠狀病毒肺炎的病邪性質尚未形成統一觀點[4-7]，但普遍認為“濕、毒”是其核心病機[8]，濕毒疫是以濕毒為典型特點的疫病，起病緩慢而隱匿，自口鼻而入。外邪襲表，人身衛表有抵御之力，據其衛氣強弱則患病或有或無，感邪或強或弱，而人口鼻為孔竅之所，易受癘氣侵襲而染病，蓋此為疫病“無論老少強弱，觸之者即病”的原因。清肺排毒湯是涉及數首經方的合用，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯。該患者時有低熱，方中麻黃、桂枝、柴胡、細辛可解表透熱；黃芩、射干清熱解毒利咽；紫菀、款冬花、半夏、苦杏仁以化痰止喘；患者服用清肺排毒湯3 d，低熱癥狀緩解，咳嗽緩解不明顯，加用江夏方艙2號顆粒劑，瓜蔞皮、紫苑、百部、前胡、白前以清肺止咳消痰。加用5 d后，患者未再咯痰，咳嗽癥狀好轉。患者共住院治療20 d，發熱、咳嗽癥狀較前明顯好轉，無其他不適癥狀。2月26日胸部CT示檢查示雙肺病毒性感染改變，3月7日復查胸部CT示明顯改善吸收。兩次咽拭子核酸檢測均為陰性，符合治愈出院標準。患者全程使用中藥治療，不但癥狀明顯好轉，影像學也有明顯改善，證明中醫藥是治療新型冠狀病毒肺炎的有效手段。

據統計目前約有10%新型冠狀病毒肺炎患者轉為重癥，重癥新型冠狀病毒肺炎治療難度大，病死率高。而在江夏方艙醫院總共收治的564名患者中，無1例轉為重癥，無1例死亡。張伯禮院士認為，中醫藥可以全療程、全方位發揮作用，臨床發現其在改善患者癥狀方面效果較明顯，輕癥患者容易痊愈，中度患者向重癥轉化較少，對提高重癥患者存活率有作用，中西醫結合治療效果相對更好[9]。同時表明中醫通治對同一病因、相同癥狀的大規模患者是一種現實的治療方法，內治與外治相結合，治療及康復并舉，是積累的成功經驗。同時，中醫藥可能在新型冠狀病毒肺炎患者預后康復及防治核酸復陽方面，也可發揮積極作用。