基于醫案及數據挖掘的飲病證治規律研究*

呂 玲，李 霄，熊 可，李 霖，張 晗

（天津中醫藥大學中醫藥研究院，天津 301617）

飲病學說是中醫學的重要組成部分，其學術發展在中國已有數千年的歷史。現代疾病中涉及臨床各科，如胸腔積液、腹水、肺源性心臟病、腎病綜合征等。西醫學手段僅能對癥治療，容易反復發作，收效欠佳，而中醫學對于水飲病的治療積累了豐富的經驗。本研究擬通過搜集整理飲病的古代醫案，分析提煉出飲病的證候特點及治法用藥特點，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“飲”為關鍵詞，在第5版《中華醫典》中檢索飲病醫案。

1.2 診斷標準 參照《中醫內科學》[1]教材。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 1）醫案符合飲病的診斷標準。2）醫案具有完整的癥狀、藥物組成。

1.3.2 排除標準 無效、重復醫案。

1.4 數據規范化處理 醫案中的癥狀依據《中醫癥狀鑒別診斷學》中的癥狀描述進行統一規范歸類[2]。脈象依據《中醫診斷學》教材中關于脈象的描述進行規范歸類，相兼脈象逐一分開統計。

中藥名稱依據《中藥學》教材統一規范歸類，偏僻未收錄者參照《中藥大辭典》[3]。

1.5 統計學處理 本研究采用頻數統計對所選醫案中的癥狀、脈象、藥物進行分析，篩選出高頻次癥狀、藥物。運用IBM SPSS Modeler 14.0軟件，選取關聯規則中最經典的挖掘模型——Apriori模型對脈象、藥物進行深入挖掘，規定最低條件支持度5%，最小規則置信度50%，最大前項數2，分析出飲病脈象之間的關系及核心藥對；運用IBM SPSS Statistics 19.0軟件進行系統聚類分析，挖掘出飲病的核心癥狀及核心用藥組合。

2 結果

本研究共納入醫案254則，主要引自《先哲醫話》《吳鞠通醫案》《邵蘭蓀醫案》《張聿青醫案》《叢桂草堂醫案》《臨證指南醫案》《王旭高臨證醫案》《丁甘仁醫案》8本醫籍，涉及癥狀77種、脈象19種、藥物264味。

2.1 癥狀統計分析

2.1.1 高頻次癥狀頻數分析 通過對納入醫案癥狀頻數進行統計分析，篩選出前20位高頻癥狀，前兩位為咳嗽、氣喘，出現頻率均在10%以上，可以考慮為飲邪停于上焦犯肺的主要癥狀；其次為心下痞、嘔吐，出現頻率均在5%以上，可以理解為飲停中焦胃脘的主要癥狀；其次為咳痰、脅痛、頭暈等，考慮為飲病的常見兼癥。見表1。

2.1.2 高頻次癥狀聚類分析 通過對飲病醫案高頻癥狀進行聚類分析，依據樹形圖對藥物進行分組，當藥物分為5組時得出飲病醫案中癥狀組合比較有意義，具體分類結果及各組癥狀見表2。

表1 飲病醫案高頻癥狀頻次統計表Tab.1 Frequency statistics of high-frequency symptoms in medical cases with yin diseases

表2 飲病高頻癥狀聚類分析分組結果Tab.2 Clustering analysis results of high-frequency symptoms with yin diseases

2.2 脈象統計分析

2.2.1 脈象頻次分析 將飲病醫案中的脈象逐一拆分為單個脈象進行頻次統計，結果顯示，弦脈出現頻率最高，占35.61%；其次為沉脈，占22.93%；其后為滑脈、細脈、濡脈等。見表3。

表3 飲病醫案脈象頻次統計表Tab.3 Frequency statistics of pulse condition in medical cases with yin diseases

2.2.2 脈象關聯分析 采用關聯規則對拆分后的脈象進行挖掘分析，結果顯示脈弦和脈沉關聯性最強。見圖1、表4。

圖1 飲病脈象關聯分析網絡圖Fig.1 Network diagram of yin diseases pulse condition correlation analysis

2.3 藥物統計分析

2.3.1 高頻次藥物頻數分析 對飲病醫案中的藥物進行頻數統計，結果顯示，茯苓、半夏出現頻率較高，分別占10.01%、8.18%；其次為桂枝、陳皮、干姜、苦杏仁等。見表5。

表5 飲病醫案高頻藥物頻次統計表Tab.5 Frequency statistics of high-frequency herbs in medical cases with yin diseases

2.3.2 高頻次藥物關聯分析 采用關聯規則對飲病醫案中的藥物進行配伍分析，規定最低條件支持度10%，最小規則置信度60%，最大前項數（藥物數）5，關聯分析網絡圖顯示，半夏-茯苓關聯性較強，同時出現的頻次達123次。通過關聯規則分析得出80條有效規則，對藥關聯性較強的組合為：半夏+茯苓；3味藥關聯性較前的組合為：半夏+茯苓+陳皮、半夏+茯苓+桂枝、半夏+茯苓+干姜；4味藥關聯性較前的組合為：半夏+茯苓+白術+陳皮、半夏+桂枝+干姜+五味子、半夏+茯苓+陳皮+桂枝。見圖2、表6-8。

圖2 飲病常用藥物關聯網絡圖Fig.2 Network diagram of yin diseases herbs correlation analysis

表6 高頻藥物對藥組合Tab.6 Combination of pair drugs in high frequency herbs of yin diseases

表7 高頻藥物3味藥組合Tab.7 Combination of 3 high frequency herbs of yin diseases

表8 高頻藥物4味藥組合Tab.8 Combination of 4 high frequency herbs of yin diseases

2.3.3 高頻次藥物聚類分析 對飲病醫案涉及中藥排名前20位的高頻藥物進行聚類分析，挖掘其核心組方用藥規律，藥物聚類分析結果顯示20味高頻藥物可以分為3類，見表9。

表9 飲病高頻藥物聚類分析分組結果Tab.9 Clustering analysis results of high-frequency herbs with yin diseases

3 討論

通過對第5版《中華醫典》中飲病醫案進行數據挖掘研究，分析其核心癥狀組合及核心用藥組合，可以歸納總結出飲病的證候特點及治法用藥特點，現討論如下。

3.1 證候特點分析 癥狀聚類分析得到5類核心癥狀組合，C1癥狀聚為一類，可以考慮為飲邪侵犯肺腎的主要癥狀，飲邪犯肺，肺氣不利，宣發肅降功能失常，導致津液氣化不利，變生痰涎留積于肺，進一步阻礙肺氣，加重呼吸不利出現咳嗽、咳痰，甚至胸悶、氣喘；停痰水飲匿伏于上焦肺部，風寒邪氣外客或勞累體倦導致正氣不足，均會誘發觸動匿伏之痰飲，痰飲隨氣逆上升，兩者交互搏結，阻塞于呼吸氣道，氣道狹窄，痰飲壅聚，呼吸喘促發為哮喘；腎為水臟，下焦腎陽不足，不能攝納水液，水飲邪氣上逆射肺，可以加重氣機不利，導致咳嗽、哮喘等癥加重；水液泛于下焦者，會導致腸腑氣機不利，出現腹脹腹滿，甚至肢體腫脹。C2癥狀聚為一類，考慮為飲邪侵及胸脅、胃腸的主要癥狀。肝經經脈上貫胸膈布于脅肋，水飲邪氣留積胸脅，導致經氣不利，不通則痛，引發脅肋作痛；水飲下流于腸腔，停留日久而不下滲，與腸氣相擊，可聞及腸鳴。C3癥狀聚為一類，考慮為飲停心下的主要癥狀。水飲停聚困阻中焦，導致氣機不利，胃脾升降失和，濁陰上逆出現惡心、嘔吐；清陽不升，水谷精微物質不能上濡清竅，出現頭暈不適；中焦氣機痞澀，故而心下痞滿脹痛；若水飲邪氣，乘氣機逆亂，上凌于心，遏阻心陽，可以出現心中悸動不安。C4癥狀為飲邪侵犯胸脅的常見伴發癥狀。風寒邪氣外客胸脅，引動停痰伏飲，兩寒相感，困遏胸陽，氣機痹阻，出現胸部疼痛，伴見惡寒等外感表證。C5癥狀組成為飲邪留伏心下的常見伴發癥狀。水飲停積于心下，飲性陰寒，冰伏日久，寒氣注入背部，局部失于溫煦濡養，所以感到背部寒冷[4]；飲邪困阻脾陽，脾胃無力運化腐熟食物，留積于內，氣機痞澀，出現食欲不振，或進食后胃脘脹滿不適。

3.2 脈象特點分析 頻數統計結果顯示弦脈出現頻率最高，考慮為飲邪致病的主病脈。《簡明中醫詞典》中指出痰飲病史由于機體內過量水液不得輸布運化，停留或滲注于某一部位而產生的疾病[5]。飲為津液不歸正化的病理產物，一旦生成容易阻礙氣血運行，致使氣機痞塞，津液不能正常濡潤充養血脈，脈道失于濡潤、滋養，故而化生弦象[6]；且飲為陰邪，其性陰寒，容易損傷阻遏陽氣，致使脈道失于溫煦，脈道拘急而見弦脈。

3.3 用藥特點分析 藥物聚類分析得到3類核心藥物組合，用藥以溫陽化飲為主，遵循了“溫藥和之”的治療大法。C1方考慮為小青龍湯化裁。桂枝味辛，性偏溫，可以助陽化氣，調和營衛，臨床多與麻黃相須配伍使用，用于發汗解表，驅散外感風寒邪氣；干姜味辛，性熱，可以溫中助陽，祛除諸經寒氣；五味子藥味酸甘，藥性溫潤，可以收斂肺氣，定喘止咳而不傷陰；干姜、五味子配伍，辛溫酸斂并用，調暢氣機升降；白芍藥性酸苦，微寒，具有養血斂陰，固護津液的功效；甘草味甘，藥性中和，生用者偏于清熱解毒，炙用者偏于補益，健脾和中。白芍、甘草合用酸甘護陰。諸藥合用溫肺化氣，蠲飲散寒，以方測證，用于治療水飲內停，上射犯肺引起的咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥[7-8]。C2方考慮為四君子湯合真武湯化裁。人參甘溫，健脾益氣，養胃和中；白術藥性苦溫，具有燥濕和中，健脾益胃的功效；茯苓性味甘淡平和，可以利水滲濕，健脾寧心安神；3味藥合用取義“四君子湯”可以健脾益氣化飲[9]。生姜性溫味辛，可以升陽益胃，溫中散寒止嘔；附子藥性辛溫大熱，峻補真陽，補命門真火，是“通十二經純陽之要藥”，與白術、茯苓、生姜合用，法取“真武湯”以溫補脾腎，利水化飲[10]；半夏與陳皮是理氣化痰的常用對藥，半夏辛溫，降逆止嘔，長于溫化寒痰，陳皮藥性苦溫而燥，可理氣燥濕健脾，尤善理中焦寒濕之氣滯；澤瀉品性甘淡，與茯苓合用，能滲濕利水消飲，引水液從小便而去[11]；枳實藥性辛苦，善于破氣消痞利氣，消除積滯脹滿。諸藥合用可以健脾補腎，溫陽化氣，利水消飲，主治脾腎陽虛所致水飲內停證。C3方考慮為治療水飲侵犯中上兩焦的常見加減用藥。旋覆花性溫，味辛苦咸，溫通下氣，行水導痰，尤善疏通肝絡氣機，緩解脅肋疼痛不適；紫蘇子亦主下氣，長于降瀉肺氣，消痰順氣，減輕喘咳氣逆引起的胸膈不利；化橘紅具有理氣寬中，燥濕化痰的功效，可以用于治療咳嗽痰多而無熱象的寒痰、濕痰咳嗽[12]。苦杏仁性苦質潤，善于宣降肺氣止咳平喘，是治療咳痰喘息的常用要藥[13]。薏苡仁性味甘淡，既可以培中健脾，又可以利水滲濕，常用于治療脾虛水腫、小便不利等癥[14]。

綜上所述，飲邪致病容易阻遏陽氣，導致氣機失調，引起津液代謝失常，臨床癥狀可涉及上中下三焦，選方用藥以溫陽化飲為主，如小青龍湯、真武湯等，遵循了張仲景“溫藥和之”的治療大法。但本研究中飲病醫案的數據挖掘納入醫案數量較少，僅對癥狀、藥物進行了獨立的數據挖掘，缺乏對證型和藥物之間規律的深入挖掘，研究結果具有一定的局限性。