整體分層針刀松解術聯合針灸療法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

張永泉，趙 強，楊旭東

（1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2.解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心，天津 300191）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見病，因腰椎間盤發生退行性變，纖維環破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根，引起以腰痛及下肢坐骨神經放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。研究數據顯示，中國LDH發病率達15.2%，已成為一個令人擔憂的職業健康問題[3]。目前，針對該病的治療方法主要分為手術治療和非手術治療。手術治療存在風險大、費用高、復發率高的弊端，北美脊柱協會統計發現，僅10%～20%的患者需手術治療[4]。越來越多的循證醫學證據證明中醫理論指導下的非手術治療對緩解LDH相關癥狀能夠取得較好的臨床效果[5]。筆者在中醫經筋理論指導下，運用整體分層針刀松解術聯合針灸療法治療LDH，獲得較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年8月—10月天津市中醫藥研究院附屬醫院推拿科收治的LDH患者60例，按就診順序編號后，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。經統計學檢驗兩組在性別、年齡、病程方面未見統計學差異（P>0.05），兩組基線具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Tab.1 Comparison of general information between two groups

1.2 納入標準 1）符合國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-001.9-94）中LDH診斷標準。2）年齡20～60歲。3）臨床癥狀與體征、計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）影像表現相吻合。4）患者知情并同意接受治療。

1.3 排除標準 1）出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹。2）合并其他原因所致腰椎管狹窄及占位性病變，或腰椎腫瘤、感染、結核等。3）合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統原發性疾病以及精神病患者。4）合并嚴重凝血功能異常，有出血傾向的患者。5）妊娠或哺乳期婦女。6）治療相關部位骨折、脫位尚未痊愈者。7）存在治療相關部位皮膚破損及嚴重皮膚病患者。

2 治療方法

觀察組與對照組均采用針灸治療作為基礎治療。治療方法參照衛生部”十二五”規劃教材《針灸治療學》[6]制定，每日1次，2周1個療程，治療期間患者宜休息為主，避免腰部負重、受寒。

取穴：腎俞（雙側）、氣海俞（雙側）、腰3～5夾脊（雙側）、次髎（雙側）、秩邊（雙側）、環跳（雙側）、陰門（患側）、委中（患側）、承山（患側）、陽陵泉（患側）、陽交（患側）、絕骨（患側）、阿是穴。

操作：患者俯臥位，穴位皮膚常規酒精消毒，毫針（華佗牌一次性使用針灸針，蘇州醫療用品廠有限公司，規格0.30 mm×75 mm）刺入，腰臀部穴進針后使針感下傳，但不宜多次重復，以免損傷神經，得氣后留針30 min。

觀察組在針灸治療的基礎上，于第1、5、9日增加整體分層針刀松解術治療。

治療點位：第1次：雙側氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環俞，阿是穴。

第2次：沿雙側膀胱經第2側線平腰（L）3～骶（S）1棘突頂點處、雙側秩邊穴、患側下肢殷門穴、委陽穴、承山穴、阿是穴。

第3次：雙側京門穴、帶脈穴、環跳穴，患側下肢風市穴、中瀆穴、膝陽關穴、陽交穴，阿是穴（每次阿是穴若不止1處，取壓痛最明顯的2～4點）。

操作：治療時患者俯臥位，定點后用碘伏對治療區域消毒2遍，采用1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，每個治療點位1 mL，針刀（華有漢章小針刀，保定華有醫療器械有限公司，規格：3號0.8 mm×80 mm）刀體垂直皮膚，刀口線與人體縱軸一致，嚴格按照四步進針刀規程進針刀。針刀經皮膚、皮下組織、筋膜至患者有酸脹針感，縱疏橫剝3刀，拔出針刀，用無菌棉球局部壓迫止血5 min后，用輸液貼覆蓋針眼，必要時用醫用膠帶加以固定。每次針刀術后，囑患者取仰臥位臥床休息30 min，治療當日保持術區清潔干燥，勿水洗。

3 觀察指標

3.1 疼痛評定 采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者治療前和治療后的疼痛程度進行評定。

3.2 日本骨科學會下腰痛評分量表（JOA）評分 JOA對兩組患者治療前和治療后進行JOA評定。

3.3 療效評價 本研究參照改良的MacNab評價標準[7]，療效分為優、良、可、差4個等級。優良率=（優+良）/例數×100%。

4 統計方法

數據采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，其中計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述。數據滿足正態分布，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；數據為偏態分布，組間比較則用秩和檢驗；計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

5 結果

5.1 治療前后兩組VAS評分對比 治療后兩組VAS評分較治療前均有明顯降低（P<0.05）；治療后兩組VAS評分組間對比，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組VAS評分更低。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 7.98±1.32 6.82±1.50*觀察組 30 7.97±1.37 5.64±2.25*#

5.2 治療前后兩組JOA評分對比 治療后兩組JOA評分較治療前均有明顯提高（P<0.05）；治療后兩組JOA評分組間對比，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組JOA評分更高。見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 7.83±1.98 12.87±2.45*觀察組 30 7.93±2.23 15.83±3.13*#

5.3 臨床療效評價 全部60例患者均完成本次觀察，無脫落病例。本次觀察過程中兩組患者均未出現暈針、劇烈疼痛、癥狀明顯加重、難以控制的出血、治療部位感染等不良反應，均未出現重要神經、血管、臟器、肌肉、肌腱、骨骼損傷等不良反應。采用改良MacNab法評價，兩組間優良率對比，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組優于對照組。見表4。

表4 兩組臨床療效對比Tab.4 Comparison of dlinical efficacy between two groups 例

6 討論

LDH是以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。以L4/5椎間盤發病率最高，L5/S1椎間盤次之，兩者發病率之和占LDH患者總數95%以上，造成L4～S1神經受累，出現腰骶部、臀部、大腿外側、小腿后外側或外側、足后外側、足背等區域疼痛[4，8]。本病屬中醫“腰痛”范疇，其癥狀與《黃帝內經》中關于足太陽、足少陽經筋走行區域、主要病癥的描述相符。

經筋是十二經脈的附屬部分，是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系，具有聯絡四肢百骸、主司關節運動的作用。本病的發生多因諸傷勞損、外邪侵襲，損傷腰部筋肉，反復積累形成“筋結”，阻遏經脈氣血，導致腰部及下肢經筋“不通則痛”“不榮則痛”。整體分層針刀松解術治療LDH重點在足太陽、足少陽經循行區域，依經筋走行特點，整體分析軀干、下肢筋肉緊張、攣急的分布情況，選取筋肉在關節結聚的部位或“筋結”明顯的部位定點取穴。通過針刀松解筋肉，解除“筋結”，調暢經絡氣血，改善經筋“聯絡四肢百骸、主司關節運動”的作用。

現代研究表明，腰部要保持正常的生理運動及穩定有賴于腰部動力平衡和靜力平衡共同協調。軟組織張力特別是骨骼肌、肌筋膜張力與疼痛的產生密切相關。在病理狀態下，腰部肌肉、肌筋膜的張力異常會對其周邊神經、血管等產生牽伸、壓迫等刺激，引發一系列病理生理變化，加速椎間盤、韌帶、骨骼的退變。而腰部僵直、局部軟組織張力異常增高又是LDH的主要表現之一[9-10]。因此，力學平衡失調是LDH臨床發病的重要誘因，治療時也應以腰骶、骨盆、患肢力學平衡的調理為切入點[11-12]。整體分層針刀松解術在中醫經筋理論指導下，著眼于恢復腰骶、骨盆、下肢整體力學平衡，松解肌肉、韌帶、筋膜、關節囊等“筋”的緊張、攣急，其治療過程由核心向外周分層次展開治療。第1次針刀為本病的核心層，即腰骶部脊柱區域，松解關節突關節、椎間孔附近肌肉、韌帶、筋膜、關節囊等，直接緩解對神經根的刺激。第2次針刀為周圍層，松解核心層周圍相關的肌肉、筋膜，并沿足太陽經筋走行，調節由核心層肌肉、韌帶、筋膜向下肢后側的力學傳導路徑。第3次針刀為外周層，沿足少陽經筋走行，松解軀干外側肌肉、筋膜，并調節由骨盆傳遞向下肢外側的力學傳導路徑。通過針刀治療緩解軀干及下肢肌肉、韌帶、筋膜僵直，減輕對神經、血管的刺激，同時改善軟組織張力，調理腰骶、骨盆、下肢軟組織力學平衡，從而改善LDH癥狀。

既往系統評價發現，有證據支持本病為針灸療法的有效優勢病種，針灸可在短期內中等程度緩解LDH的疼痛并改善功能，其作用機制可能在于針刺能促進神經根和坐骨神經的血液循環和氧氣供應，產生快速的止痛作用，并抑制血漿中促腎上腺皮質激素的過度表達，以促進機體的免疫恢復。在臨床實踐中，現代醫家在傳統針刺的基礎上不斷繼承和發展，穴位處方以循經取穴、遠近配穴為主，重視手法操作，特別是燒山火、透天涼等復式手法的應用，取得了顯著的療效，獲得廣泛的認可[3-4，13-14]。

本觀察中，以針灸療法作為基礎治療手段，參照《針灸治療學》教材制定治療方案，以確保所有患者本次治療有效。觀察組在針灸治療基礎上增加整體分層針刀松解術，治療后VAS疼痛積分和JOA功能積分均較對照組明顯好轉，與單純針灸治療相比較療效更顯著。本次觀察中全部60例患者均未出現癥狀加重、暈針或神經、血管、臟器、肌肉、肌腱、骨骼醫源性損傷等不良反應。

7 小結

LDH是臨床常見病，探索并優化其治療方案一直是臨床研究的熱點之一。本研究證實，在中醫經筋理論指導下的整體分層針刀松解術聯合針灸療法治療LDH療效確切，優于單純針灸治療，且本療法安全性高，可以在臨床實踐中推廣使用。