獲得性肢端纖維角皮瘤七例臨床分析

田 軍 殷 董 楊 勵 楊 野

1陜西省人民醫院皮膚科，西安，710068；2解放軍63600部隊醫院皮膚科，蘭州，732750

獲得性肢端纖維角皮瘤(acquired digital fibrokeratoma，ADFK)是一種獲得性的良性纖維上皮腫瘤。多見于手指及足趾的指趾骨關節附近。本文報道了2016-2019年我科診斷的7例ADFK病例。通過對臨床特征、組織病理學特征及皮膚鏡特征的分析，探討與其他疾病的鑒別，旨在加強本病的認識，減少誤診，正確指導治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016-2019年診斷為ADFK的病例，共7例，均具有完整的組織病理學檢查、皮膚鏡檢查及診療經過。其中男4例，女3例，男女比4∶3。首次發病年齡17～44歲，平均(30.25±15.17)歲。病程為0.25～30年，平均(4.15±5.12)年。發病部位：其中發生于手指4例(57.14%)，足趾2例(28.57%)，足底1例(14.29%)。

1.2 臨床表現 本組病例中7例均表現為單發的外生性腫物，顏色為正常皮色或黃褐色。表面無破潰、結痂。其中1例伴有疼痛。本組病例中3例呈柱狀增生，3例丘疹狀，1例呈斑塊狀伴表面角化。最大直徑為11 mm，平均(4.31±1.47)mm(圖1～3)。

圖1 手指部位柱狀外觀 圖2 手指部位丘疹狀外觀 圖3 足底部位角化斑塊狀外觀 圖4 手指部位皮損皮膚鏡表現：淡紅色丘疹，表面可見規則淺白色裂紋，基底部可見白色領圈樣圍繞的角化鱗屑 圖5 足底部位皮損皮膚鏡表現：黃白色角化斑塊，部分區域呈褐色，其間可見點狀陳舊性出血，周圍圍繞白色領圈樣鱗屑

1.3 皮膚鏡 皮膚鏡表現指趾部位多為均勻的皮色或淡紅色皮損，表面可見規則淺白色裂紋。足部壓力部位為中央黃白色角質物質，其間可見點狀血管分布，部分區域呈褐色，可能與壓力摩擦導致的點狀出血有關，皮損周圍均可見白色領圈樣圍繞的角化鱗屑(圖4、5)。

1.4 皮膚組織病理 7例均行皮膚組織病理學檢查，組織病理示：病變呈外生性隆起于皮面，表皮角化過度，棘層厚薄不一，可見表皮突增寬呈分枝狀，皮損基底部表皮可有衣領樣折返。真皮內毛細血管擴張，主體成分為致密的膠原纖維及成熟而數量不等的成纖維細胞，核心部位膠原束走向與表皮基本垂直(圖6～8)。

圖6 圓頂狀帶蒂增生物(HE,×40) 圖7 表皮角化過度，棘層厚薄不一，表皮突增寬可見分枝狀外觀(HE,×100) 圖8 真皮可見致密的膠原及成熟的成纖維細胞，大部分走形與表皮相垂直(HE,×200)

1.5 臨床診斷 1例患者術前被誤診為跖疣、1例術前被誤診為尋常疣，余均診斷ADFK，最終臨床結合皮膚鏡及皮膚組織病理學明確診斷。

1.6 處置與預后 觀察患者中手術切除皮損5例，超脈沖二氧化碳激光治療2例(均為柱狀皮損)，基底部位進一步處理，直至基底形成凹陷性碳化區域。均隨訪1年。手術切除的患者均未見復發，激光術后有1例患者半年后復發，進一步手術切除，后隨訪1年未見復發。

2 討論

ADFK又名肢端纖維角皮瘤、指(趾)纖維角皮瘤，是一種少見的、良性的、獲得性纖維及膠原增生性腫瘤，多見于指趾部位[1]。研究發現，ADFK多發于成年男性，發病年齡39～77歲，不同種族都有發病[2,3]。Bart等[4]在1968年首次描述了本病，并命名為生長性獲得性指趾部位角皮瘤，共計10例患者，臨床表現為手掌、足底或指趾部位的皮膚增生物。隨后有研究者發現本病并不單純發生于指趾部位，故建議變更命名為獲得性纖維角皮瘤或肢端角皮瘤[5]。

ADFK多見于肢端，甲周及甲下也可累及，皮損表現為無癥狀的單發實質性皮色丘疹或結節，部分為柱狀增生，本組多數病例屬于此類。ADFK皮損直徑通常小于1 cm，但仍有少數報道發現皮損直徑大于1 cm，并伴有明顯的疼痛，臨床命名為巨大型ADFK[6,7]。本組中有1例患者，皮損直徑大于1 cm，并伴有疼痛，屬于此類型。此外，文獻還報道了一些罕見皮損形態類型的ADFK。Moriue等[8]報道，部分ADFK皮損可表現為多指狀。此外，1例ADFK報道皮損形態為足底簇集分布丘疹、結節型[9]。

ADFK的皮膚鏡典型性表現為均勻的皮色或淡紅色皮損，壓力部位可表現為淡黃色，表面可見規則淺白色裂紋，部分可有點狀血管，皮損周圍可見白色領圈樣圍繞的角化鱗屑。本組病例均不同程度符合上述特征。另據文獻報道[5]，部分病例皮損間隔可有紅色的裂隙，可能與皮損局部表面的過度角化并收縮形成裂隙有關。因為血管形成及膠原纖維堆積數量的不同，不同病例的皮膚鏡也不盡相同。

ADFK的組織病理學改變具有特征性，為診斷本病的可靠依據。經典的組織病理學表現為表皮角化過度，顆粒層增厚，棘層不規則肥厚，表皮突增寬可呈分枝狀。真皮內由致密的膠原纖維伴數量不等而成熟的成纖維細胞、擴張的毛細血管及彈性組織構成，膠原纖維方向大部分與表皮基本垂直。其中真皮層內粗大纖維有方向性增生是其最具特征性表現[10]。本組患者皮損組織病理學改變均具有此特點。

研究發現，ADFK的發病與外傷及重復的局部刺激有關。在1例麻風合并ADFK的病例中，神經損傷感覺減退后的局部摩擦可能參與了本病的發生[11]。在1例腦梗后遺癥的半身感覺障礙與偏癱合并ADFK的病例中，感覺障礙導致患者對微小外傷的不敏感可能導致了本病的發生[8]。回顧文獻，大部分患者并沒有外傷史，故外傷并不是ADFK的唯一致病因素。此外，國外學者發現纖維血管瘤中高表達的因子凝血因子Xllla，在ADFK中也存在高表達[12]。Suh等[13]發現ADFK皮膚樹突狀細胞中也存在高表達的Xllla。這提示Xllla可能是通過參與膠原代謝，進一步在ADFK中發揮著重要作用。以往研究還發現，部分ADFK的發病與藥物有一定相關性。Qiao等[14]報道了1例ADFK病例發生于腎臟移植后免疫抑制劑環孢素的使用者，此患者腎臟移植術后使用環孢素6年，臨床表現為牙齦過度增生及左大拇趾甲側襞ADFK，環孢素使用以往被報道會導致牙齦增生，但尚未見到導致ADFK的報道。此病例牙齦增生與ADFK在使用環孢素2年后同時出現，停用環孢素1個月后均部分消退，這提示環孢素可能參與了ADFK的發病。以往研究發現[15]環孢素導致的牙齦增生可能是由于膠原累積與細胞外基質增生，所以環孢素導致的ADFK可能與環孢素導致牙齦增生的機制相一致，都屬于膠原的異常堆積，但具體的機制尚未研究清楚。此外，還有報道發現ADFK與其他皮膚疾病相并發。Lee等[16]曾報道1例化膿性肉芽腫并發ADFK的病例，而化膿性肉芽腫與ADFK發病與外傷均有一定的關系。還有報道發現1例繼發于尋常型銀屑病頭皮束狀發的頭皮纖維角皮瘤[17]，分析可能與頻繁搔抓頭皮痂皮導致的外傷相關，以上2例報道提示與皮膚疾病并發的纖維角皮瘤可能與外傷有一定關系。此外，因為臨床及病理的類似表現，部分學者認為甲周纖維瘤可能是ADFK的一種特殊類型[18]。因為甲周纖維瘤與結節性硬化相關，故臨床如果存在ADFK在甲周多發的情況，要注意排查結節性硬化的可能。

盡管ADFK臨床上比較少見，但正確的跟其他良惡性腫瘤鑒別并指導下一步治療非常重要。臨床上，ADFK誤診率較高，本研究中有部分患者被誤診為跖疣及尋常疣。掌握ADFK的鑒別診斷對ADFK的正確診斷尤為重要。ADFK常與以下疾病鑒別：(1)尋常疣：多發于肢端及其他部位，常繼發于小的損傷，表面常見黑點，在去除表面的角質后黑點變得明顯。組織病理學表現為角化過度，顆粒層顯著增厚，乳頭狀嵴間凹陷處顆粒層細胞大小及數量均增加，局限性的真皮乳頭肥大，棘層肥厚，可見挖空細胞;(2)肢端纖維黏液瘤：罕見，常發生于甲周或者甲下，呈疣狀、圓頂狀或息肉狀表現，經常造成甲損害，通常沒有疼痛不適等癥狀。組織病理學表現為界限清楚的腫瘤成分，無包膜，梭形和星形腫瘤細胞呈束狀、編織狀排列于膠原化和黏液狀的基質中，其間有較多分支狀血管，腫瘤細胞無明顯異型性。免疫組化CD34和CD99陽性，而ADFK則為陰性;(3)多指：出生即有，通常在第五指的根部部位發生，組織病理可見大量神經束和神經樣細胞成分;(4)甲周纖維瘤：通常多見于甲襞近端及兩側，皮損通常為息肉樣、指狀增生。組織病理表現為表皮角化過度，棘層肥厚，膠原顯著增生，輕度均質化，小血管壁較厚，較ADFK相比成纖維細胞較少;(5)小汗腺汗孔瘤:是一種表皮內汗腺導管來源的良性附屬器腫瘤，通常發生于手掌或者足兩側。臨床表現為皮色或者粉紅色的丘疹、斑塊或結節。組織病理學表現為大量增殖的基底樣細胞，有明顯的細胞間橋，部分可見管腔分化;(6)化膿性肉芽腫：表現為實質性快速增長的容易破潰的圓頂狀帶蒂丘疹或者息肉狀皮損，表面有光澤，呈暗紅色的，易損傷出血。組織病理學變現為大量毛細血管及小靜脈增生，可見明顯的纖維化間隔;(7)皮膚纖維瘤:多發生于雙下肢，直徑通常1 cm以下斑塊和結節，紅褐色至紫羅蘭色，通常無自覺癥狀。組織病理檢查可見真皮內結節，無包膜，病變境界不清，由成纖維細胞、幼稚和成熟的膠原組成;(8)侵襲性指趾乳頭狀腺癌：是一種少見的皮膚腫瘤，來源于汗腺，表現為皮色、灰色或棕色丘疹、結節。臨床上不易與ADFK鑒別。組織病理學表現為由腫瘤細胞組成的多小葉腺瘤狀結構，并伴有毛細血管增生。免疫組化CK7、EMA及 S100陽性，CK20陰性。

治療方面，ADFK以手術切除為主，手術時必須注意在腫瘤基底部與正常組織的連接部位做完整切除，以防復發[19]。

綜上所述，ADFK是一種良性的皮膚腫瘤，臨床易誤診。本病皮膚鏡檢查具有一定的特征性表現，對于暫未行組織病理學檢查的患者有一定的診斷價值，但仍需結合組織病理學檢查與其他良惡性腫瘤及其他病變相鑒別。