局限型淋巴瘤樣丘疹病一例

董玲玲 張瑋琨 孔祥君 聶振華

1天津中醫藥大學，天津，300193；2天津中醫藥研究院附屬醫院皮膚科，天津，300120

臨床資料患者，女，48歲。右下肢散在紅色丘疹、結節、部分破潰結痂反復發作3年余。患者3年前無明顯誘因右下肢出現綠豆大紅色丘疹、結節，無明顯自覺癥狀，未予重視，后皮損自行破潰、結痂，1個月后自愈，遺留色素沉著。6個月后右下肢再次出現類似皮疹，就診于當地醫院，用藥后癥狀好轉(具體藥物不詳)。近期皮疹再次出現，為明確診斷就診于我院門診。發病前無外傷史，自發病以來無發熱惡寒、體重無顯著改變，家族無類似疾病者。

體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：右下肢散在直徑0.5～1 cm的暗紅色斑丘疹、結節，沿Blaschko線分布，部分皮損中央壞死、結痂，周圍有紅暈，伴輕度壓痛(圖1、2)。

圖1 右下肢散在丘疹、結節，局部遺留色素沉著 圖2 右下肢屈側皮損中央壞死結痂，周圍有紅暈 圖3 淋巴細胞圍繞血管，呈灶性分布(HE，×100) 圖4 部分單一核細胞輕度異型性，可見大細胞(HE，×400)

實驗室檢查：血尿常規未見明顯異常。

皮膚組織病理示：淋巴細胞、炎性細胞大致呈楔形生長，以血管及附屬器周圍為著，最深處至皮下脂肪層淺層。在不等量正常淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞及組織細胞的背景中，可見散在或簇狀分布的異型細胞，形態類似免疫母細胞樣(體積較大，3～4倍正常淋巴細胞大小，核漿比增大，胞漿嗜堿)，部分異型細胞的單一核體積較大、核深染，可見“鏡影樣”雙核Reed-Sternberg細胞(簡稱R-S細胞)(圖3～5)。免疫組化：CD30(+)對應大細胞陽性、CD4(+)、CD3(+)、Ki-67約30%(+)，CD8少數(+)，CD20及CD79a陰性(圖6、7)。

圖5 真皮內淋巴細胞呈楔形浸潤(HE，×40) 圖6 CD30+(免疫組化，×400) 圖7 Ki-67約30%(+)(免疫組化，×400)

根據臨床表現、組織病理及免疫組化診斷為局限型淋巴瘤樣丘疹病(lymphomatoid papulosis，LyP)A型。

治療與隨訪：患者放棄治療，目前處于長期隨訪中。

討論淋巴瘤樣丘疹病(LyP)是一種慢性、復發性、低度惡性皮膚淋巴瘤。病因及發病機制尚不明確，可能與病毒有關。皮損好發于軀干及四肢近端[1]，可自愈，愈后遺留色素沉著或色素減退斑。其臨床生物學行為良性，組織病理學呈惡性改變。組織病理分型目前分為ABCDE五型，A型又稱組織細胞型，是LyP最常見的組織病理類型，約占75%；B型又稱蕈樣肉芽腫(Mycosis fungoides，MF)型，浸潤細胞多呈腦回狀，具有親表皮性；C型為間變性大細胞淋巴瘤型，真皮內可見片狀非典型大細胞浸潤，炎癥背景不明顯；D型為CD8+、CD30+的淋巴細胞親表皮浸潤；E型為非典型淋巴細胞親血管浸潤。除此之外尚有親毛囊型LyP、雙相性生長模式型LyP、親汗腺型LyP等特殊病理類型的相關報道[2]。

本病絕大多數患者愈后良好，5年生存率為100%[3]，但有15%～20%的患者可以發展為MF、原發性皮膚CD30+大細胞淋巴瘤、霍奇金病、淋巴結的非霍奇金淋巴瘤[4]。目前的治療手段可以改善局部癥狀，但不能改變LyP的自然病程，也不能降低其轉化為淋巴瘤的風險，所以對于局限型LyP不需要特別積極的治療。對于年齡較大、皮損持續時間較長或出現較大的結節腫塊、克隆性T細胞受體基因重排檢測陽性的患者，除外禁忌證后必要時可以應用甲氨蝶呤、放療等手段治療以緩解病情，需要長期隨訪。本例患者特殊之處為病史3年，皮疹只反復發作出現于右下肢，未出現于身體其他部位，有沿Blaschko線分布的趨勢。發病原因不明，可能與黏附分子表達調控異常、局部某些細胞表面抗原激活過程出現異常等有關[5]。

考慮到CD30+并非LyP的特異性標志物，本病需要與下列疾病相鑒別[6]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：臨床表現與LyP很相似，但起病急、病程短、多發于兒童，不易出現較大的結節性損害，愈后留有痘瘡樣瘢痕，組織病理浸潤的少量淋巴細胞多為CD8+，缺少CD30+間變性大細胞。變應性皮膚血管炎：皮損好發于下肢，表現為反復發作的丘疹、結節、壞死，可伴有疼痛，嚴重者可累及內臟，愈后與受累程度有關，病理表現為白細胞碎裂性血管炎的表現。丘疹壞死性結核疹：發病年齡小，病情進展快，常伴有肺、淋巴結等部位的結核病，皮疹好發于四肢伸側，分批出現紅色丘疹、丘膿皰疹，周圍繞以狹窄的紅暈，以丘疹、壞死為主要表現，病理可見結核性肉芽腫改變。原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma，C-ALCL)：與LyP分屬于皮膚CD30+淋巴增生性疾病病譜的兩端，老年人多見，皮損表現為直徑較大的結節、腫瘤或皮下腫塊，組織病理上為CD30+的不典型間變性細胞呈大片狀、非親表皮性浸潤。