綜合護理干預在預防老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎中的應用研究＊

張文潔 ，董曉燕 ，王彩娥 ，樊婭妮 ，孫 瑞 ，郭 淼 ，劉麗麗

（1.甘肅省慶陽市慶城縣人民醫院，甘肅 慶陽 745100；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

老年髖部脆性骨折多發，且致殘致死率高，嚴重影響老年人的活動能力、心理健康和社會參與能力[1]。老年患者由于身體機能減弱，肺纖毛運動功能降低，長時間臥床等原因致肺和胸廓活動受限，痰液不易咳出，分泌物流向肺底，易并發墜積性肺炎[2]。王劍等[3]對128例老年髖部骨折手術患者的回顧性分析顯示，急性墜積性肺炎發生率高達12.5%，位居各并發癥之首，即使是開辟綠色通道給予骨折后48h內手術治療，急性墜積性肺炎的發生率依舊高達6.3%。墜積性肺炎嚴重者會導致呼吸衰竭，成為該類患者常見的死亡原因之一，有研究[4]顯示老年髖部脆性骨折患者肺部感染組的死亡風險比無肺部感染組高7.36倍。因此，應當采取合理措施預防墜積性肺炎的發生。我們在48例老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎預防中采取綜合護理干預，取得了明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2019年10月入住甘肅省慶陽市慶城縣人民醫院骨科的老年髖部脆性骨折的患者96例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各48例。對照組男19例、女29例，年齡65～84 歲，平均（71.94±4.89）歲，其中股骨頸骨折 21例，轉子間骨折26例，轉子下骨折1例；研究組男22 例、女 26 例，年齡 65～86 歲，平均（71.23±4.76）歲，其中股骨頸骨折24例，轉子間骨折22例，轉子下骨折2例。對照組實行常規護理，研究組實行綜合護理干預措施。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。納入標準：年齡≥65歲；影像學檢查確診為髖部脆性骨折；意識清楚，護理依從性較強；行關節置換或內固定術治療。排除標準：精神認知障礙；患有嚴重感染性疾病。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實行常規護理措施，包括：術前呼吸功能鍛煉、深呼吸及有效咳嗽、戒煙酒。術后生命體征監測、深呼吸、咳嗽訓練、定時拍背。研究組實行綜合護理干預措施。

1.2.1 墜積性肺炎易感性評估

根據患者年齡、現病史、基礎病、生活習慣、營養狀況、影像及生化檢查結果、咳嗽能力、吞咽功能、肺部聽診、痰液性質、麻醉方式及手術時間等情況對患者墜積性肺炎易感等級進行評估并制定相應的護理計劃[5，6]，在護理過程進行持續性動態評估，并以此為依據改變護理措施。

1.2.2 人文護理

髖部骨折后由于活動受限，加之對手術及預后的擔憂，易產生恐懼、焦慮等負性情緒。護理人員在術前、術后通過一對一的方式及時了解患者的心理狀況及心理需求，積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關系。給患者耐心介紹老年人髖部脆性骨折的形成原因及治療方法，墜積性肺炎的預防措施，引導患者正確認識疾病，減輕思想負擔，積極配合治療護理；將病情轉歸情況及時告知患者，讓患者及時了解治療恢復效果，增強其戰勝疾病的信心。

1.2.3 生活飲食護理

絕對戒煙戒酒，給予高蛋白、高能，低糖、低脂、粗纖維食物及足量飲水，尤其要注意蛋白質的補充。鈣劑和維生素D聯合作用能夠降低骨丟失，促進骨折愈合，因此對骨質疏松嚴重的患者更要合理調整飲食結構，適量增加水果、乳制品等含鈣和維生素D的食物，必要時補充鈣劑和活性維生素D[7]。

1.2.4 環境護理

室內溫度控制在20～24℃之間，濕度保持在60%～70%之間[8]，晨間濕式掃床，必要時對空氣加濕；通風 2～3次/d，每次 30min；限制探視探訪人數及時長，保證病房空氣清潔衛生。

1.2.5 體位護理

體位干預是預防髖部骨折患者肺部感染的重要措施[9]，而髖部骨折致活動受限降低了體位變換的依從性，增加了護理難度，需要積極加強指導體位變換，盡早進行離床活動。術后將患肢處于外展中立位，在兩腿之間放梯形枕防患側肢體內收、內旋。術后4～6h后鼓勵患者行踝關節背伸及屈曲活動，股四頭肌長收縮等床上功能鍛煉。抬高床頭30°～45°[10]，增加患者舒適性，保證氣道暢通和呼吸順暢。每2～3小時翻身1次，拍背3～4次/h, 翻身時采取兩人翻身法。術后2～3d指導患者加強抬腿訓練和助行器協助不負重站立或離床坐，每次時長根據耐受而異，堅持循序漸進的原則，逐漸離床活動。進食時選擇床頭抬高 60°～90°，餐后再保持 30min，防止嗆咳及促進食物消化。

1.2.6 口腔護理

口泰含漱液的主要成分是洗必泰、薄荷、金銀花。用口泰含漱液行口腔護理，每次含漱10～15min,2～3 次/d。

1.2.7 呼吸功能鍛煉

術前指導患者進行深呼吸、咳嗽、排痰等呼吸功能訓練。術后進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練,提高通氣量。具體操作如下：患者屈膝平臥,鼻吸口呼,慢呼深吸，呼氣時口型縮小似口哨狀,呼與吸時間比為2:1，每次訓練5組左右，2～3次/d，直至每分鐘呼吸頻度達到16～20次。訓練時注意力保持集中、身體放松，不可用力過大。

1.2.8 自主咳痰訓練

鼓勵患者行自主咳嗽排痰，深呼吸3次，第3次深呼吸后短暫憋氣，然后張嘴用力咳嗽2～3次，3～5 次/d。

1.2.9 輔助咳痰

痰液粘稠或排痰困難的患者采用復合序貫排痰法[11]予以輔助排痰。先用生理鹽水加適量抗生素、化痰藥霧化，霧化后患者側臥行叩背，最后平臥自主咳痰。對咳嗽無力的患者由護士行腹部推擠輔助排痰，腹部推擠輔助排痰時患者平臥，護士手掌交疊，掌根置于劍突，囑患者深吸氣，然后咳嗽，護士向下、向上推擠腹部，促進痰液排出。

1.2.10 誤吸的預防

對患者和家屬進行誤吸預防教育，用餐時注意力要集中，緩慢進食，充分咀嚼，防止食物殘留口腔，餐后刷牙或用生理鹽水漱口。

1.3 觀察指標及方法

1）對兩組患者墜積性肺炎的發生率進行比較。

墜積性肺炎的診斷標準：①胸片示雙肺下部或單側肺下部見邊緣模糊的不規則小片狀不均勻高密度影；②外周血清白細胞＞10×109/L；③體溫＞38℃；④呼吸急促、咳嗽、痰多及肺部聽診有啰音。

2）對兩組患者住院天數進行比較。

3）對兩組患者護理前后的血清WBC、CRP等炎癥因子水平進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對結果數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者墜積性肺炎的發生率及住院天數比較

研究組墜積性肺炎的發生率和住院天數均明顯低于對照組，(均P<0.05)，差異有統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

護理前兩組患者炎癥因子水平差異無統計學意義(P>0.05)，護理后研究組WBC、CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者墜積性肺炎發生率及住院天數比較

表2 兩組患者護理前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者護理前后血清炎癥因子水平比較（±s）

護理前(n=6 5) 護理后(n=6 5)指標t P t P研究組 研究組 對照組對照組W B C 1 0 9/L） 8.1 6± 1.1 7 6.8 8±1.9 1 7.8 6±2.5 4 2.1 3 6 <0.0 5 8.3 2±1.3 7 0.6 1 5 >0.0 5 C R P（m g/L） 5.0 2±1.4 1 3.5 5±1.5 1 4.5 0±2.8 7 2.0 3 0 <0.0 5 5.1 9±1.1 2 0.6 5 4 >0.0 5

3 討論

老年髖部脆性骨折包括股骨頸骨折、轉子間骨折、轉子下骨折，是由于骨質疏松，低能外力導致的骨折，臨床多采用手術內固定或關節置換術治療。墜積性肺炎是多因素導致的肺部感染[12]，其危險因素主要包括[13，14]：身體機能、體位、基礎病、口腔護理、吸痰方式、感染、環境、手術時間、麻醉方式等。常規預防護理措施主要包括深呼吸、咳嗽訓練、定時拍背，但王亮彩等[15]認為常規護理措施對墜積性肺炎的預防效果并不理想。

本研究在墜積性肺炎的預防中采取綜合護理干預，效果明顯。研究組墜積性肺炎發生率為2.08%，對照組墜積性肺炎發生率為20%，研究組住院時間明顯短語對照組，差異均有統計學意義。WBC、CRP等都是骨科常用的炎癥因子[16]，其與肺部疾病有著密切關聯，對肺部病菌感染的診斷、治療具有重要意義。WBC計數能夠反應出病菌情況、免疫功能和治療護理效果；CRP敏感度更高，其水平與感染程度正相關，感染越嚴重，水平越高[17]。兩組患者護理前血清WBC、CRP等炎癥因子水平差異無統計學意義，護理后研究組血清WBC、CRP水平明顯低于對照組(均P<0.05)。分析其原因，綜合護理干預措施針對性更強。①對患者墜積性肺炎易感因素進行持續性動態評估并制定護理計劃，確保了護理措施更具有針對性；②人文護理和生活護理保證了患者心情舒暢，護理依從性得到加強，營養結構更加合理，免疫力得到提高；③通過保持病房舒適的溫濕度、消毒及通風透氣等環境護理措施，有效降低了感染源[18]；④體位管理和縮短臥床時間是預防和降低肺部感染發生的關鍵[19]，有研究者[20]對30例老年髖部骨折患者實行早期離床坐護理干預，證明早期離床對治療及預防墜積性肺炎效果明顯。本研究通過積極的體位干預，早期離床活動，降低了口咽部病菌及上呼吸道分泌物下移風險，防止了誤吸和嗆咳的發生；⑤老年人呼吸道功能減退，自凈能力減弱，分泌物排出困難，口腔健康不佳均可引發肺炎等并發癥的發生。積極的口腔護理、咳嗽排痰等護理措施有效降低了口咽部細菌定植，呼吸道功能得以改善，使通氣、換氣順暢，呼吸道分泌物有效清理，肺的順應性得到提高。

4 小結

本研究所采取綜合護理干預，通過對老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎危險因素的持續性動態評估，制定主動預防的護理措施，針對性更強，有效降低了墜積性肺炎的發生率和血清炎癥因子水平，促進了患者康復，縮短了住院時間。