基于健康信念模式探究戶外體育活動防控青少年近視：機制、途徑與效果

駱冬亞 楊劍

摘要：

我國青少年近視問題日益趨重，亟待解決，青少年近視問題不僅關乎個人健康，更牽涉民族發展，探索青少年近視的防控機制和途徑是重要的破局之道。戶外體育活動作為防控青少年近視的有效途徑，主要機制包括：戶外體育活動提供了良好的光照環境，鍛煉眼部肌肉緩解眼部壓力，促進了與視力相關的微量元素維生素D以及視網膜多巴胺的產生。主要干預途徑包括：每周三次的干預頻率，每次60～90 min的干預時長，16～24周的干預周期效果最佳。基于健康信念模式進行因素互涉，研究認為：應加強健康教育，形塑青少年的健康信念，從而促進青少年戶外體育活動參與率。此外，還需要構建“家庭-學校-社會”聯動機制，形成近視防護的生態圈、循環鏈。

關鍵詞：

近視;戶外體育活動;青少年;健康信念模式;機制與途徑

中圖分類號：G804

文獻標識碼：A

文章編號：1008-2808（2020）04-0090-07

Abstract：

The problem of juvenile myopia is becoming more and more serious in China， which needs to be solved urgently.?The problem of juvenile myopia is not only related to personal health， but also to national development.?It is an important way to explore the prevention and control mechanism and ways of juvenile myopia.?As an effective way to prevent and control myopia， outdoor sports activities provide a good light environment， exercise eye muscles， relieve eye pressure， and promote the production of vitamin D and retinal dopamine related to vision.?The main intervention approaches include： three times a week， 60～90 minutes of intervention time， and 16～24 weeks of intervention cycle.?Based on the model of health belief， the study suggests that health education should be strengthened to shape the health belief of teenagers， so as to promote the participation rate of teenagers in outdoor sports activities.?In addition， we also need to build a “family school society” linkage mechanism to form an ecological circle and circular chain of myopia protection.

Key words：

Myopia; Outdoor physical activity; Teenagers; Health belief model; Mechanism and approach

近年來全球兒童青少年近視問題日益嚴重，探索行之有效的干預方法是解決這一問題的關鍵。世界衛生組織一項調查顯示我國青少年近視率已經位居世界第一[1]。青少年近視不僅會對自身造成嚴重的影響，同樣關乎國家和民族的未來。因此健康中國戰略背景下，防控青少年近視促進體質健康發展意義重大。為了切實做好兒童青少年近視防控工作教育部聯合8部門印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，提出了到2030年要將我國6歲兒童近視率控制在3%左右，要求從家庭、學校、學生入手，強化兒童青少年戶外活動、減輕學業負擔、嚴控電子產品使用時長、注重兒童青少年用眼衛生[2]。健康信念模式理論是指個體為維持或促進健康，達到自我滿足、自我實現而采取的行為與信念，該理論由三部分組成：個體的健康信念、行為的線索或意向以及行為的制約因素，該理論是基于個體對疾病易感性、威脅性、嚴重性、預防不良行為自我效能的建構這幾個主要方面來達到促進個體選擇健康行為的目的[3]。研究表明增加兒童青少年體育戶外活動在一定程度上可以保護視力，延緩近視程度的加深[4]。運用健康信念模式理論的方法，可從近視的發生以及健康教育角度出發，系統分析青少年近視發生的誘因和干預機制，評估個體的健康信念及影響和制約因素，通過健康教育促進青少年采納健康行為方式促進戶外體育活動參與度，為防控青少年近視問題開辟了一個新視角。

1青少年近視概述

1.1青少年近視率

近年來兒童青少年近視情況日益嚴重，目前我國中小學生患近視人數超過一億。從患近視人數數量上來看，2018年調查顯示全國兒童青少年總的近視率為53.6%，其中六歲兒童患近視率為14.5%，小學生患近視率為36.0%，初中生升至71.6%，高中生高達81.0%，近視防控工作可謂任重道遠[5]。從近視趨勢上來看，近視低齡化趨勢越來越明顯，患近視率也呈現出逐年上升的趨勢。從地域上來看，農村地區視力不良學生的數量在持續不斷上長，經濟發達的地區更加關注青少年視力問題，如中國東部沿海的發達城市，他們已經開始聚焦于青少年視力康復的研究。

國外對于青少年近視的研究存在著地域、種族等方面的差異。研究發現不同地區和種族的人群近視的患病率不同[6]，在東亞和東南亞的發達國家，這些地區青少年近視的患病率在過去的50-60年里迅速增加，在這些國家的城市地區高中畢業的青少年有近視率高達80%～90%，其中有10%～20%的青少年患有高度近視。在南非兒童中14歲和15歲的青少年近視患病率分別為3%和4%，相對于亞洲來說歐洲和澳大利亞的青少年兒童近視率相對較低，其中一項研究顯示11～15歲的澳大利亞青少年近視率僅為12%，12～13歲的愛爾蘭青少年近視率為18%，英國12～13歲青少年近視率為29%，智利5歲兒童近視率為僅有3.4%。美國兒童青少年近視患病率也在逐年上升，每年醫療系統花費在治理近視這一項目的費用高達40億美元[7]。可見，我國青少年近視比例明顯高于世界眾多國家。

1.2青少年近視誘因

眼睛是個體觀察外界的窗口，近視是由長期不良用眼行為會導致眼軸過長或屈光力相對過強， 在調節松弛狀態下，平行光線進入眼內所呈像便會聚焦于視網膜前從而導致模糊。近視的遺傳因素不可避免所以環境因素是防控青少年近視的突破口。

1.2.1不良的用眼行為習慣

青少年由于學業壓力以及科技產品的發展養成了諸多不良的用眼行為習慣。王衛東等[8]分析中國初中生近視患病率影響因素的作用機制，發現近距離用眼行為中寫作業時間的增加促進了近視患病風險。吳婷等[9]調查成都市新都區小學生近視患病率，分析其流行病學特征及相關影響因素，也驗證了這一說法隨著看書寫字以及視屏時間延長，學生近視率明顯增高。

1.2.2體力活動不足

Jones等[10]研究發現近視兒童參與戶外活動和體育活動的時間明顯少于正常兒童，戶外活動和運動時間較少的兒童近視的幾率會更高。我國教育部在防控青少年近視的細則中要求青少年每周至少要參加中等強度體育活動3次以上且每次不低于60min[5]。2016年李培紅等[11]研究發現中國兒童青少年每天60min中等及以上強度的身體活動水平總達標率僅為14.4%，且總體呈下降趨勢。澳大利亞、新加坡、英國等國家對學齡兒童研究同樣顯示戶外活動時間與發生近視行為呈顯著負相關，花更多時間在戶外活動的兒童擁有更多的遠視球面等效折射和更低近視患病率[12]。體力活動不足是青少年兒童近視發生的潛在誘因。

1.2.3其他因素

光照因素，青少年所處的環境光源的選擇，光照強度的不同都會導致用眼疲勞，從而導致近視的發生。維生素D的缺乏，維生素可促進鈣吸收，鈣的缺乏會減弱鞏膜的扭曲，導致眼軸延長，形成近視。健康教育的缺失，韓霄等[13]研究發現家長的態度對學生養成良好的用眼習慣會產生深遠影響，有針對性的對家長開展健康教育增強健康信念，對防控青少年近視可以起到至關重要的保護作用。

2青少年戶外體育活動現狀

健康的生活方式要從青少年開始培養，我國青少年身體活動指南建議，兒童青少年每天至少進行不低于60min的中等強度身體活動，并且視屏時間應小于2h[14]。研究顯示戶外體育活動對于青少年近視干預可以起到保護的作用，基于此了解青少年戶外體育活動現狀是必要的。

2.1國內青少年戶外體育活動現狀

國內外青少年戶外體育活動現狀研究基本由問卷調查研究、實驗研究以及綜合測量三種方法組成。2014年國家體育總局進行的一項面向6～19歲兒童青少年身體活動的調查顯示在被調查的實驗對象中僅有28.6%的兒童青少年參加校外體育鍛煉[15]。我國青少年身體活動指南建議青少年每天至少進行60min中等強度身體活動，2016年的一項研究顯示這一指標總達標率僅為14.4%[11]。賀京周等對陜西省中學生參加體育鍛煉現狀調查顯示僅有12%的學生每次運動量達到了60min以上[16]。范卉穎等對上海市4至12年級青少年參加體育鍛煉現狀調查顯示每天至少鍛煉1h并保持這一習慣的青少年比例達41.58%[17]。國內青少年戶外體育活動現狀總體狀況還有較大進步空間，并且存在城市間的差異。

2.2國外青少年戶外體育活動現狀

全球大多數青少年體力活動不足，這將嚴重影響他們目前和未來的健康。2019年世界衛生組織一項調查顯示全球4/5的青少年身體活動量沒有達到WHO的日常身體活動推薦標準[18]。愛爾蘭北部和南部青少年達標率為25%，墨西哥15-18歲青少年達標率為59%且每天平均花費的時間為37～52 min。美國達到身體活動推薦標準的6-19歲兒童僅占21.6%尼日利亞在2016年的報告中顯示只有37%青少年符合國際標準。盡管各國都在采取各種措施促進青少年參與到戶外體育活動中去但實際效果并不好，據WHO最新一項研究顯示2001-2016年全球青少年身體活動總體上仍呈下降趨勢遠遠沒有達到每天60min中等強度標準，到2030年青少年缺乏身體活動全球普遍程度下降15%的目標可能將無法實現。

2.3影響青少年參與戶外體育活動的因素

網絡時代改變了青少年學習、生活、工作方式，把更多的時間花在室內，采用久坐的方式，隨著電子游戲的興起，久坐和視屏時間便成為青少年參與戶外活動的最大障礙[19]。此外全社會對體育鍛煉的態度出現了偏差，由于學業的壓力社會鼓勵青少年把注意力集中在學習成績上，而體育運動可以為學習讓路。最后，適宜安全的運動場地也是必要的，于文謙等[20]研究顯示我國體育場地資源配置存在配置率低以及明顯的區間差異，因此根據實際需求制定場地投入政策，完善場地投資制度與監管體系，合理的為青少年創造參與運動的硬性條件也是至關重要的。

3戶外體育活動對青少年近視的干預

3.1戶外體育活動干預近視的潛在機制

3.1.1戶外光線明亮、視野寬廣

戶外光照強度要明顯強于室內環境，研究顯示在高強度光照環境下會引起瞳孔縮小，增加對焦的深度，能夠進一步減輕模糊，有利于保護兒童青少年視力[21]。同時一定的光照水平下近視者和非近視者的視力在一定程度上都會受到保護，但研究發現近視青少年與正常青少年相比每日暴露在陽光下的時間會更少。戶外視野寬開闊，可以通過遠距離視覺調節睫狀肌緊張，舒緩眼部壓力，并且遠距離視覺對眼調節要求較低可以減緩眼軸伸長[22]。

3.1.2戶外體育活動鍛煉眼部肌肉，舒緩眼部壓力

在進行戶外體育活動時，促進眼球周圍肌肉收縮放松，促進血液供應，從而緩解視覺疲勞。球類運動可以有效緩解因長時間用眼而產生的眼部疲勞，課外家長與教師應當鼓勵學生適當增加球類運動時間。研究顯示青少年長期堅持乒乓球訓練視力情況要比不參加訓練的青少年好，每周堅持參加乒乓球訓練的學生視力下降程度會明顯低于參與次數較少的學生[23]。從而說明球類運動可以有效調動睫狀肌的收縮和放松，對預防近視的發生發揮了一定的作用。

3.1.3戶外光照促進維生素D產生

維生素D假說認為，戶外陽光可以增加血液中維生素D水平，導致個體維生素D水平出現差異，從而對近視產生影響[24]。研究顯示與非近視人群相比，在控制飲食攝入量的前提下，近視人群的循環維生素D水平更低，戶外的光照可能與人體維生素D的合成有關，戶外活動時間越長暴露在陽光下的時間也就越長，血液中維生素D含量就越高。但也有研究表示維生素D可能是戶外活動與近視之間的一個混雜因素。因為研究的樣本相對較少，證據相對不足，作用機制尚未明確，所以未來對于維生素D與近視的關聯性研究還需要大量的實驗數據支撐。

3.1.4戶外光照刺激視網膜多巴胺釋放

視網膜多巴胺又稱光-多巴胺，是視網膜調節釋放的神經遞質，該物質能夠阻止眼軸伸長從而抑制近視的發展[25]。研究顯示其分解與合成主要受光照因素的影響，呈白天高，晚上低趨勢。因此光-多巴胺可能是戶外活動延緩近視的機制之一。光-多巴胺假說已經在動物實驗中得到驗證，對動物的實驗顯示：隨著光照強度的增加，視網膜多巴胺的釋放速率幾乎成對數線性增加。因此光-多巴胺在調節眼生長從而影響個體近視的過程中發揮著至關重要的作用。

3.2戶外體育活動對青少年近視干預的效果與途徑

近年來青少年的近視防控工作逐漸成為近視領域研究的熱點，而戶外體育活動對近視的干預尤為受到關注。戶外體育活動被認為是改善假性近視與預防近視的有效途徑。國外較早研究戶外體育活動對近視的防控作用的是1993年Parssinen和Lyyra[26]在一項縱向研究中建立起來，該研究調查了芬蘭兒童近視相關因素，提出戶外體育活動時間越長近視屈光度越低，近視發展速度越慢。2002年，Mutti等[27]基于美國大規模人群的近視縱向研究跟進了這一發現，該研究顯示近視兒童從事戶外體育活動要明顯少于正常兒童，并且提出戶外運動期間血液流量增加可能會影響眼睛生長。2007年Jones等[28]研究顯示，近視兒童參與戶外活動和體育活動的時間明顯少于正常兒童，研究的預測模型顯示戶外活動和運動時間較少的兒童近視的幾率會更高。2011年該團隊隨后的一份研究顯示，近視兒童在近視發生的前后戶外活動和運動時間都明顯少于正常兒童。這些研究表明戶外體育活動時間減少是近視發生的潛在原因，戶外體育活動時間的增加對兒童的視力起到了保護作用。此外，基于澳大利亞、新加坡、英國等國家對學齡兒童研究的顯示戶外體育活動時間與發生近視行為呈顯著負相關，花更多時間在戶外體育活動的兒童擁有更多的遠視球面等效折射和更低近視患病率[29]。

我國研究者針對青少年近視的研究也做出了突出貢獻。王瑛等[30]在對戶外體育活動時長與預防兒童青少年近視的Meta分析中發現，與對照組兒童相比，增加戶外體育活動時長的實驗組兒童近視發病率更低。2014年金菊香等[31]進行的12個月干預對照實驗顯示，增加了戶外活動時間的實驗組平均視力明顯優于對照組，實驗組的視力下降也明顯低于對照組，說明增加戶外活動時間可以減緩中小學生近視速度。2015年胥芹等[32]發現延長戶外活動時間的實驗組小學生患近視率更低 ，并且通過性別分層分析發現男生延長戶外活動時長更有利于對視力的保護。2011年易軍暉等[33]進行長達兩年的跟蹤對照實驗，結果顯示實驗組學生的年平均屈光度數為0.38±0.15D， 明顯低于對照組學生0.52±0.19D（P<0.01）。2018年李靜一等[34]對溫州地區三所小學的學生進行一年的跟蹤隨訪實驗，結果顯示未增加戶外體育活動的對照組新增近視人數明顯高于實驗組，并且眼軸變化差異顯著，戶外體育活動能夠有效控制眼軸增長，以及控制近視度數進一步加深。

綜上所述，戶外體育活動確實是防控青少年近視的有效途徑，但是戶外體育活動的類型與強度，以及戶外體育活動所需要的具體細則，相關文獻并不充足。李志超等[35]對體育鍛煉對學生視力影響的Meta分析中發現戶外體育活動不足是導致學生近視的主要因素之一，提出青少年階段近視的干預應采用16～24周的干預周期，每周三次的干預頻率，每次60～90min的干預時長的鍛煉方案效果最佳，鍛煉項目以小球運動項目為主效果最佳。

4健康信念模式理論框架下青少年近視防控的潛在機制與途徑

健康信念模式理論基于個體對疾病易感性、威脅性、嚴重性、預防不良行為自我效能的建構這幾個主要方面來達到促進個體選擇健康行為的目的。調查顯示6～7歲和10～11歲這兩個時間節點是近視的高發期。因此了解兒童青少年對于近視的認知以及他們的行為現狀是探索兒童青少年近視原因的根本。2015年Rosman等[36]采用以健康信念模型為基礎的問卷調查在新加坡的馬來人對屈光相關知識和與近視相關信念的認識，發現在新加坡的馬來西亞人有相當比例的人沒有聽過近視、遠視或散光，缺乏與近視相關的健康信念正是導致屈光不正的重要因素。王麗蒙等[37]以1 585名小學生為實驗對象，研究小學生對近視相關健康信念因素持有情況以及戶外活動情況，結果顯示18.8%～44.4%的小學生具備近視相關的易感性信念，51.5%～78%的小學生具備近視相關的嚴重性信念，39.3%～55.6%的小學生具備近視相關的威脅性信念，48.7%～77.5%的小學生具備近視相關的自我效能，每天戶外活動時長達兩小時的學生僅有11%，研究通過相關性分析發現與近視相關的嚴重性信念、易感性信念、威脅性信念均與戶外活動有顯著相關性，戶外活動是防控兒童青少年近視有效手段，因此提高學生的認知培養其積極參與戶外體育活動的健康信念是必要的。韓霄等[13]以825名學生家長為實驗對象，調查學生的近視相關健康行為以及家長的健康教育需求，用通徑分析的方法對家長預防近視行為的健康信念模型分析表明家長感知的益處、家長的提示因素和家長的自我效能與近視預防呈正相關，家長感知障礙與近視預防呈負相關。家長受教育程度以及對待近視防控的態度對學生產生良好用眼習慣意義深刻，有針對性的對家長開展健康教育增強健康信念，對防控青少年近視可以起到至關重要的保護作用。

5健康信念模式理論框架下青少年近視防控的途徑

上文已經綜述了戶外體育活動是改善假性近視與預防近視的有效途徑，因此如何提高青少年戶外體育活動的參與度使我們亟待解決的問題。研究顯示健康信念模式理論可以促進鍛煉行為的發生，同時鍛煉行為可以提高個體健康信念，兩者相互影響、相互作用。Shi以90名大學生為實驗對象，實驗組對照組各45人，將健康信念模型應用于實驗組進行健康教育和干預調查大學生參與體育鍛煉的態度和適應性，然后分別計算和比較干預前后學生的練習。結果發現與傳統教育方式相比，健康信念模式對學生的依從性和體育鍛煉態度具有統計學意義（P<0.05）[38]。Rezapour以伊朗烏爾米亞初中80名的學生為被試進行了一項準實驗研究。該研究分為實驗組（40人）和對照組（40人），實驗組的學生在6個月內接受了健康教育程序PEP。通過對比兩組數據發現，實驗組和對照組鍛煉行為存在顯著差異，干預促進了鍛煉行為的發生[39]。近年來兒童青少年近視率居高不下，除了由于遺傳因素，缺乏體力活動，不良的用眼習慣等客觀因素的影響，還應該考慮到兒童青少年健康教育干預的主觀問題。加強兒童青少年對與近視相關的威脅性，嚴重性以及自我效能等方面的宣傳教育，強化對近視影響日常生活學習以及繼續保持不良的用眼習慣導致近視進一步發展的相關信念，繼續加強干預工作，通過學校-家長-學生三方共同促進青少年積極參與戶外體育活動，可以有效防控青少年近視現狀，促使其健康成長。青少年正處于受教育的黃金時期，這一階段青少年的自控能力較差并且面臨學習壓力，因此家長、學校采用健康信念模式理論是一種有效的提高青少年建立健康信念的有效途徑，與此同時還可以起到促進青少年積極參與戶外體育活動中去，從而真正起到保護視力的作用。

6結語

近視從根源上無法治愈，近視防控的關鍵在于預防，同時也要控制已近視兒童青少年近視程度進一步加深，因此加強健康教育提高對于近視的認知建立相關健康信念，深化戶外體育活動對于視力保護的收益，從而促使青少年健康成長。近十年來關于戶外體育活動對近視的防控研究已經取得了很大進展，其機制主要包括：戶外光照因素、維生素D假說、光-多巴胺理論等。眾多研究也紛紛指向延長戶外體育活動時長可以有效防控兒童青少年近視這一說法。

基于此提出防控青少年近視幾點建議：①家庭、學校、社區需要聯合起來，加強對兒童青少年健康教育提高自身對近視的認知水平，建立相關健康信念養成健康的用眼習慣。②減少久坐和視屏時間，養成正確的體姿體態，重視兒童青少年戶外體育活動的參與，增加戶外體育活動時長，可將戶外體育活動表現納入期末考評的標準。③教師和家長是兒童青少年最親近的人，有針對性的對家長和教師開展健康教育，強化他們的認知對于近視防控也起到至關重要作用。④兒童青少年處于生長發育重要階段，某些營養的缺失如維生素也會導致近視的發生，有針對性的進行營養補充必不可少。

借此契機提出對未來兒童青少年近視研究的展望：①兒童青少年近視的研究大部分只聚焦于近視與用眼行為和習慣等方面，但較少關注兒童青少年對預防近視認知的相關層面，未來研究應多從心理學的角度出發探究兒童青少年近視的相關機制。②未來的研究應采用多種健康理論與社會人口學因素相結合的方法，進行更加深入的剖析以便形成更為完善的健康行為理論模型。③關于戶外體育活動對近視的干預作用的眾多研究中，戶外活動的類型、時間等數據來源主要依靠問卷，實驗和長期跟蹤研究較少，未來研究應多一些實證研究。④戶外體育活動對于近視干預作用的機制含有眾多干擾因素，如地區和種族差異等，未來研究中可以探求在不受這些因素的干擾下，確定戶外活動的類型與強度，制定的戶外活動細則。

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