2種方式經瓣膜式PICC引導腔內心電圖效果比較

周瑩 趙林芳 單新莉 伍慧

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈)穿刺置管，使尖端送達上腔靜脈中下1/3處的一條靜脈治療通道。此處血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，有效保護血管。心電圖(ECG)定位技術是以PICC導管內導絲為電極，通過監測置管過程中出現的心電圖P波變化來判斷導管尖端位置，使導管置入長度個體化[1]。本研究探討經瓣膜式PICC導管引導腔內心電圖定位影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年3月安徽省宣城市人民醫院靜脈治療護理門診85例需要置入瓣膜式PICC擬行周期性輸注化療藥物的惡性腫瘤患者或者輸注營養及刺激性藥物的患者，按隨機數表法分為觀察組和對照組。觀察組43例中，男19例，女24例；年齡29～85歲，平均年齡(56.49±11.94)歲。對照組42例中，男22例，女20例；年齡31～86歲，平均年齡(58.17±12.79)歲。2組患者各項臨床數據差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)征得患者及家屬同意并簽署同意書者；(2)體表心電圖正常；(3)無PICC置管禁忌患者；(4)置管護士具備專業心電圖知識。

1.3 排除標準 (1)嚴重心功能不全者；(2)嚴重心律失常；(3)心房顫動、心房撲動安裝起搏的等心臟病者；(4)存在P波異常者；(5)血管畸形者；(6)因疾病因素不能行X線胸片定位患者。

1.4 方法

1.4.1 材料儀器：便攜式心電監護儀、心內連接轉換器、B 超機1臺、電極片3片、巴德4F三向瓣膜PICC套件1件、穿刺包(無菌手套、手術衣、紗布、換藥碗、鑷子、治療巾、洞巾、10 cm×12 cm無菌透明貼膜、壓脈帶等)、輸液器、2%利多卡因、0.9%NS 250 ml、肝素注射液12 500 U 1支、碘伏、75%乙醇、20 ml注射器、1 ml 注射器、皮尺、專用記號筆、彈力繃帶、維護手冊、經外PICC置管術知情同意書。

1.4.2 準備：環境清潔、寬敞、明亮、空氣消毒0.5 h。患者清潔皮膚、穿寬松的上衣、戴一次性口罩、一次性圓帽。

1.4.3 操作方法:利用0.9%氯化鈉溶液的導電性,在 PICC 置管過程中采用輸液裝置建立鹽水柱作為介導引導出腔內心電圖顯示在心電監護儀上。選取具備專業操作技能的專科護士進行置管操作。操作前先進行評估，溝通，簽穿刺同意書。調節監護儀顯示Ⅱ導聯心電監測，將心電電極片分別貼在患者 LL、RA、LA 體表皮膚上，記錄患者體表基礎心電圖。然后嚴格按照操作流程對患者進行 PICC 置管穿刺。完成穿刺后，更換并連接無菌 RA 導聯線。通過三向瓣膜式 PICC 建立0.9%氯化鈉溶液柱。①觀察組：采用自然垂降法，護理人員將0.9%氯化鈉溶液袋做好排氣后，通過可支撐沖洗導絲尾端的厄爾接頭與 PICC 置管連接，利用0.9%氯化鈉溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴數20滴/min)產生0.9%氯化鈉溶液柱，從而引導腔內心電圖定位。②對照組：采用手動推注法。護理人員將0.9%氯化鈉溶液袋做好排氣后，通過可支撐沖洗導絲尾端的厄爾接頭與 PICC 置管連接，然后利用手推的力量，持續緩慢地打開三向瓣膜，建立0.9%氯化鈉溶液柱。穿刺前將導絲和導線相連，導線的一端連接導絲，另一端通過心內連接轉換器與心電監護儀監測導聯相連。B超引導下改良塞丁格穿刺，穿刺成功后送管，開啟轉換器開關，連接在導絲尾端的導線導引出靜脈內及心房內心電圖，并同步記錄。根據P波振幅判斷導管尖端位置，隨著導管尖端送入腔靜脈內，心電監護儀顯示的靜脈及心房內心電圖P波振幅逐漸增高，根據P波振幅的高低和形態調整導管置入的長度，當導管送到SVC后出現高尖P波繼續送管直到出現P波達到或高于QRS波時停止送管，再將導管后撤2.5～3.0 cm，即導管位于上腔下1/3處，距離右心房入口時2 cm處(穿刺者在確定導管尖端位置時須考慮到：因PICC內支撐導絲與導管尖端有0.5～1.0 cm 的距離，因此當導絲探測到右心房入口時，實際導管尖端已經進入右心房0.5～1.0 cm，因此退管距離為導管尖端至導絲尖端的距離+2.0 cm)。如果導絲送到預測長度后，仍無特征性P波則考慮導管可能異位至頸內靜脈或其他靜脈。此時應在X線透視下明確導管尖端位置并重新送管，再次探測高尖P波出現后退出2.5～3.0 cm。也就是導管后退至P波正常，分離導絲與導線夾，撤去導絲，抽回血，沖管，連接肝素帽，貼膜固定導管，再攝X線片確定導管尖端位置，做好穿刺記錄，發放患者教育手冊，宣教PICC日常注意事項及維護等。

1.5 觀察指標 觀察2組患者術中出血量、0.9%氯化鈉溶液用量，及術后24 h內穿刺點出血量、并發癥情況(機械性靜脈炎發生率、穿刺點滲血發生率、靜脈血栓發生率)。比較2組患者PICC導管尖端一次性到位率、出現特征性P波率、導波形中斷概率、操作流程便捷性得分等指標，并進行統計學分析。

2 結果

2.1 2組患者經三向瓣膜式 PICC 引導出腔內心電圖效果比較 觀察組患者術中出血量、術后24 h 內穿刺點出血量、0.9%氯化鈉溶液用量及波形中斷率明顯低于對照組，而操作流程便捷性得分、出現特征性P波率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者經三向瓣膜式 PICC 引導出腔內心電圖效果比較

2.2 2組患者PICC導管尖端一次性到位率比較 對照組PICC導管尖端一次性到位率低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PICC導管尖端一次性到位率比較 例(%)

2.3 2組患者PICC置管并發癥發生率比較 對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PICC導管尖端一次性到位率比較 例(%)

3 討論

腔內心電圖(ECG)技術可在置管術中進行實時導管尖端定位，有效、準確、便捷[2-4]。心電圖定位技術通過P波特異性變化，能夠有效、及時將導管尖端異位顯示出來，提升插管成功率，減少拍攝時間與精力，降低接觸射線風險，安全性、正確性高。而0.9%氯化鈉溶液自然垂降法臨床應用更加便捷、準確。

3.1 采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法組出現特征性P波率明顯高于手動推注0.9%氯化鈉溶液法組 本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法組中特征性P波引導出率為95.24%，明顯高于手動推注0.9%氯化鈉溶液法組。這與袁玲等[5,6]的研究結果是一致的。主要可能是因為0.9%氯化鈉溶液自然垂降法的滴速比較均勻，而且不需要雙手分別操作不同的項目，導致注意力分散，從而影響結果。或者是即使出現特征性P波，而由于注意力分散沒有及時發現。

3.2 采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法引導的腔內心電圖產生的波形更加連續與穩定 本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法是利用0.9%氯化鈉溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴數20滴/min)產生靜水壓使三向瓣膜定向持續開放，避免了手動推注0.9%氯化鈉溶液由于推注力量不均衡，導致瓣膜間斷開放，從而使產生的腔內心電圖波形呈現傳導中斷現象[7]。0.9%氯化鈉溶液自然垂降法可以使腔內心電圖產生的波形更加連續與穩定，與袁玲等[5]研究結果一致。任小萍等[8]的研究結果也顯連續性與穩定性更好，中斷率低。

3.3 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法PICC導管尖端一次性到位率明顯高于手動推注0.9%氯化鈉溶液法 文獻報道顯示PICC 導管尖端一次性到位率尤為重要，如果PICC導管頭端進入非上腔靜脈時，會增加導管相關性并發癥的發生率如靜脈血栓形成、靜脈血流感染、PICC管腔堵塞的發生率等[9,10]，所以在PICC置管過程中，PICC導管尖端一次性到位率非常重要。本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法導管頭端到位率為97.67%，明顯高于手動推注0.9%氯化鈉溶液法組。這表明0.9%氯化鈉溶液自然垂降法能夠更加精確的進行PICC 導管的頭端進行定位，提高導管尖端一次性到位率。本研究與譚蓮等[6]的研究結果是一致的。楊穎等[11]研究結果同樣顯示0.9%氯化鈉溶液垂降法可以提高腔內心電圖PICC尖端定位到位率。

3.4 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法PICC置管并發癥發生率較低 進行PICC 置管術術后主要并發癥包括機械性靜脈炎、穿刺點滲血、 PICC置管致相關性靜脈血栓[12-14]。本研究示：采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法可以明顯降低并發癥的發生率。可能的原因是：采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法，操作者雙手均用于操作導管，更容易發現心電圖特征性的變化及時進行導管頭端定位，大大減少了由于未及時發現而反復退管與送管造成的管壁摩擦及對血管內膜的損傷，這樣既縮短了置管時間，又減少了患者術中及術后出血量，從而降低了PICC置管產生的靜脈炎及靜脈血栓發生的風險。這與譚蓮等[6]的研究結果一致的。

3.5 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法操作更加便捷，同時也可以節約0.9%氯化鈉溶液的用量 手動推注0.9%氯化鈉溶液法需要兩只手分別分管兩個，操作不便，另外推注的過程中水柱容易中斷使圖形不易被讀取，由于手動推注0.9%氯化鈉溶液法速度不易控制導致鹽水用量與操作時長均增加[5，7]。本研究顯示0.9%氯化鈉溶液自然垂降法操作便捷性評分明顯高于手動推注0.9%氯化鈉溶液法組，0.9%氯化鈉溶液用量明顯低于手動推注0.9%氯化鈉溶液法組。此研究結果與袁玲等[5]的研究結果一致。心房內心電圖引導PICC尖端定位操作簡單，方便，易行，置管成功率和安全性較高，能明顯減少PICC置管并發癥的發生率，降低X線檢查相關費用及避免放射線損害[15]。

綜上所述，兩種方法均能夠起到引導腔內心電圖的作用，但是0.9%氯化鈉溶液自然垂降法，臨床運用更為廣泛與便捷。