經椎弓根外穿刺撬撥復位在胸腰椎爆裂性骨折內固定治療的作用分析

李志榮，周林峰，張航

(四川雅安市中醫醫院脊柱外科，四川雅安 625000)

脊柱骨折是較為常見的骨折類型，多因交通事故、建筑事故、暴力侵襲等高能量創傷引起，好發于胸腰段。椎弓根釘棒系統撐開復位后，通過后縱韌帶產生的“牽張力”使椎管內突入骨塊復位，起到間接減壓、復位的效果，能恢復傷椎生理曲度以及椎體高度[1]。但部分患者椎體壓縮程度或椎管內骨塊占位率較高，撐開復位間接減壓效果不佳，遠期傷椎易出現不愈合、骨不連等情況，由于骨折復位不佳甚至發生椎體再塌陷等[2]。本院近年開展經椎弓根外穿刺撬撥復位，復位效果好、幅度大，且安全性較高，在胸腰椎爆裂性骨折中獲得了良好運用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)胸腰椎單椎爆裂性骨折；(2)椎管占位30%～50%，椎體壓縮率>30%，無明顯神經損傷癥狀；(3)新鮮骨折，受傷后7 d內手術；(4)至少一側椎弓根完整。排除標準：(1)病理性骨折；(2)有胸腰椎手術史、外傷史；(3)合并嚴重退行性椎管狹窄、椎體滑脫或腰椎間盤突出等。本研究對象為2015年2月～2017年2月本院采用經椎弓根外穿刺撬撥復位聯合后路椎弓根釘棒系統內固定治療的72例胸腰椎爆裂性骨折患者，男40例，女32例；年齡25～66歲，平均(41.76±4.65)歲；骨折椎：T118例，T1218例，L124例，L214例，L38例。

1.2 手術方法

患者俯臥位，均進行全身麻醉，常規脊柱后路消毒鋪巾，分離兩側豎脊肌至橫突根部，在骨折椎的鄰近上、下椎椎弓根各植入 2 枚椎弓根螺釘，傷椎椎弓根完整者也置入1～2枚短釘。穿刺針經切口內進行穿刺，經骨折椎椎上切跡外側(椎弓根外上方)、橫突根部上方進入椎體。 根據術前影像檢查骨折線部位確定穿刺方向，使穿刺針尖部靠近或到達骨折線。壓縮程度稍輕者穿刺針進入骨折線，深度到達較大骨折塊中部水平處；壓縮程度較高者穿刺方向朝向壓縮嚴重處，深度為椎體前1/4 骨折線部位，應靠近椎體中線。 成功穿刺后，安裝預彎的連接棒，并將下位椎弓根釘螺母鎖緊。穿刺針支點為椎弓根根部皮質骨，透視輔助下對凹陷的上下終板進行撬撥復位(圖1a、1b)，助手將患者肩部抬高，腰椎后伸以輔助骨折復位，隨后釘棒撐開并鎖緊上位椎弓根釘螺母，連接橫向連接桿。透視明確復位良好后，經穿刺針通道在傷椎內空隙大量植入自體髂骨骨粒，邊填塞、壓實，邊向后撤出套管, 直至填滿，穿刺口用適當大小的帶皮質骨骨塊填堵壓實。放置雙側引流管，并逐層清洗縫合切口。

圖1 術中撬撥復位側位透視

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院時間等圍術期指標以及隨訪期并發癥發生情況；術前、術后3 d、1個月、末次隨訪時評價疼痛VAS評分，拍攝X線片并計算傷椎前緣、后緣高度比、Cobb角。

1.4 統計學分析

2 結果

72例失訪5例，死亡2例，獲得完整隨訪65例；手術平均時間(121.65±28.52)min，出血量(365.43±36.28)mL，住院(10.32±2.66)d；術后1例麻醉蘇醒期出現譫妄，自行緩解；3例術后出現一過性腰腿痛，癥狀較輕，自行康復；1例切口感染，1例肺部感染，均采用抗生素治療后康復；1例壓瘡，給予清創、負壓引流、敷藥等針對性處理后痊愈；無繼發神經損傷、釘棒斷裂等發生。

術后3 d、1個月以及末次隨訪時，患者Cobb角、VAS評分較術前均明顯降低，傷椎前緣及后緣高度比明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時，上述矯正參數均無明顯丟失(P>0.05)，見表1。

表1 胸腰椎爆裂性骨折患者影像學指標與疼痛VAS評分

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折的常見類型，其骨折塊較多、可能突入椎管，單純進行椎弓根釘棒系統撐開復位后，由后縱韌帶產生牽張力對骨折塊的復位效果不甚滿意，嚴重者術后易出現椎體高度大幅丟失，甚至出現遲發性后凸[3]。因此，在椎弓根釘棒系統間接復位的基礎上開展直接二次復位，具有重要的意義。

本研究開展經椎弓根外穿刺撬撥復位，建立在以下解剖學理論上[4]：即保證至少一側椎弓根完整，將其作為良好的支點有助于復位椎管內骨折塊；椎體后緣與椎弓根根部上緣交界處存在一切跡，術中穿刺針易觸及，即可作為進針標記點；經該點穿刺進入椎體后，術者可觀察骨折類型與嚴重程度，調整穿刺針方向，有助于穿刺針到達骨折線，并找到骨折塊撬撥復位的理想點，保證骨折復位效果的同時不易出現新的損傷；穿刺針可緊貼具有明顯解剖標志的橫突上緣與上關節突外緣進入，減少因偏上或偏外而造成胸腹膜、出口神經根等結構損傷。本研究顯示，術后3 d、1個月以及末次隨訪的Cobb角、VAS評分較術前均明顯降低，傷椎前緣及后緣高度比明顯升高(P<0.05)，末次隨訪時矯正度無明顯丟失(P>0.05)，證實了該技術的可靠療效。該復位方法存在以下優勢[5-6]：(1)采用4.0 mm直徑穿刺針在椎弓根為支點下進行撬撥復位，保證了足夠的硬度、較長的力臂以及良好的支撐點，能使骨折塊輕松獲得較好的復位效果；(2)圓形穿刺針前方尖銳，有助于穿過椎體后緣較為堅硬的皮質骨，也有助于進入椎體后調整穿刺方向及深度，保證了良好的復位效果；(3)穿刺針針套合一，撬撥復位后針芯拔出即可在該通道植骨，無需另行穿刺植骨，方便快捷，且植骨能準確到達骨缺損處，減少術后“蛋殼”現象，防止椎體高度丟失；(4)穿刺針較既往報道的刮勺、“L”型、“C”型復位器，對椎體的二次損傷較輕。同時，該穿刺撬撥復位法無需打開椎管，且穿刺針體積更小，不易造成繼發性神經損傷，本研究無神經損傷相關并發癥出現，也證實該方法的安全性[7]。