腹腔鏡肝切除在特殊部位細(xì)菌性肝膿腫治療中應(yīng)用＊

馮偉，汪啟樂，王盛，馬垚，陳政，葉慶旺，林斌

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院肝膽胰外科，宿遷 223800）

細(xì)菌性肝膿腫 (pyogenic liver abscess，PLA)是臨床常見的肝臟感染性疾病，過去結(jié)合致病原因、細(xì)菌譜以及受限于有限的抗生素等特點， 細(xì)菌性肝膿腫往往早期液化。 遵循傳統(tǒng)外科通暢引流的治療原則，最常采取的方法是開腹切開置管引流，但該治療手段創(chuàng)傷大，引流時間長，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床應(yīng)用極少。 近年隱源性感染逐年上升，治療手段上也以微創(chuàng)經(jīng)皮肝穿刺置管引流為主流。而隨著腹腔鏡肝切除器械的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展成熟，近5 年我院在部分特殊部位（邊緣型）細(xì)菌性肝膿腫患者采取直接切除病灶的治療方法， 較之單純穿刺引流具有自身獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院 2013 年12 月-2019 年3月期間收治的45 例患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者在收治期間出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、 高熱及肝區(qū)疼痛等臨床表現(xiàn)；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝膿腫，且位置特殊，均緊靠肝臟邊緣；⑶經(jīng)抗生素治療后膿腔明顯形成。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為真菌性肝膿腫或阿米巴肝膿腫的患者；⑵直徑＜3cm，可以采取單純抗生素治療的患者； ⑶影像學(xué)上膿腔位于肝臟中央部位； ⑷存在嚴(yán)重心肺疾病不能耐受有創(chuàng)治療的患者。 按治療方案的不同分為觀察組（穿刺引流組）和對照組（腹腔鏡肝切除組），其中觀察組29例，對照組 16 例；男 28 例，女 17 例，平均年齡(55.27±13.35)歲；合并糖尿病 22 例，膽道疾病 16 例，外傷2 例。兩組均經(jīng)腹部超聲及CT、MRI 等影像學(xué)檢查，位于左葉31 例，右葉14 例，膿腫大小直徑6-15cm 單發(fā)多發(fā)不等。 兩組均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌11 例，肺炎克雷伯菌34 例。

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)前均給予積極的保守治療方案，包括經(jīng)驗性抗生素抗感染（社區(qū)或者內(nèi)科）、保肝、營養(yǎng)支持等。 同時完善術(shù)前各項檢查確保患者無相關(guān)有創(chuàng)手術(shù)禁忌。 糖尿病患者予以外源性胰島素積極控制血糖。

觀察組:根據(jù)膿腔位置取相應(yīng)體位，常規(guī)消毒鋪單后， 超聲定位下選擇合適穿刺點局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝一針法穿刺Cook 導(dǎo)管至患者膿腔，抽取部分膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，留置導(dǎo)管外接引流袋。 術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 拔管標(biāo)準(zhǔn)：⑴引流液相對稀薄且每日引流量在10ml 以下； ⑵體溫恢復(fù)正常； ⑶臨床癥狀逐漸消失，肝功能基本恢復(fù)正常；⑷血象指標(biāo)（血常規(guī)、CRP 等） 正常； ⑸影像學(xué)檢查提示膿腔明顯縮小（小于2cm）甚至完全消失。

對照組:氣管插管全身麻醉，根據(jù)病變位置取相應(yīng)手術(shù)體位，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡及器械，行腹腔鏡探查。 根據(jù)探查情況，使用超聲刀沿膿腔周圍正常肝組織將含膿腫部分肝臟規(guī)則或非規(guī)則完整切除。 標(biāo)本送病理同時細(xì)菌培養(yǎng)，斷面徹底止血，無出血、膽漏等并發(fā)癥，斷面周圍置管引流。

術(shù)后兩組患者均繼續(xù)抗生素抗感染治療，根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案， 同時積極營養(yǎng)支持、保肝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對照比較兩組患者一般資料以及相關(guān)臨床指標(biāo)：手術(shù)治療時間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、術(shù)后血象正常時間、術(shù)后引流管拔管時間、肝功能恢復(fù)時間、白蛋白使用量；經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)：住院時間、住院花費等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以()表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示， 采用 χ2檢驗， P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)統(tǒng)計分析比較 兩組患者一般資料比較（見表1），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療情況比較 單從手術(shù)治療時間 （min）、術(shù)中出血量（ml）來看，觀察組較對照組具有治療時間短，出血少的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，但實際數(shù)值差距臨床意義不大。 術(shù)后體溫恢復(fù)時間（d）、術(shù)后血象恢復(fù)正常時間（d）兩組無明顯差異。 但從術(shù)后引流管拔管時間（d）、肝功能恢復(fù)時間（d）、白蛋白使用量（支）對照組均較觀察組顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)合前期抗感染等治療時間和費用看，兩組間總的住院時間（d）和總的住院費用（元）并沒有明顯統(tǒng)計學(xué)上的差異。 見表2。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的肝臟感染性疾病，常見感染來源以膽道、門靜脈、肝動脈、隱源性及開放性傷口直接入肝為主[1]。 隨著免疫受損人群的增加，如糖尿病、惡性腫瘤等，隱源性感染逐年上升，并成為目前細(xì)菌性肝膿腫的首要原因[2]。 隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展和抗生素藥物的不斷提升改進(jìn)，其診斷率和治愈率得到了較大的提升，病死率明顯下降[3,4]。 如今在肝膽胰外科中，社區(qū)獲得性細(xì)菌性肝膿腫較為常見。 隨著機(jī)體自身免疫力下降、社區(qū)抗感染治療的不規(guī)范導(dǎo)致病情遷延以及細(xì)菌耐藥性的提高， 細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)發(fā)生了很大變化。 與我們的觀察統(tǒng)計一致，感染的細(xì)菌譜中肺炎克雷伯菌逐漸代替大腸埃希菌成為最重要的條件致病菌[5]。 有研究表明[6]導(dǎo)致肝膿腫的肺炎克雷伯菌往往為高毒力/高黏液表型， 具有較強(qiáng)的體內(nèi)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移能力， 甚至可通過血源引發(fā)侵襲綜合征，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、壞死性筋膜炎等。所以對于細(xì)菌性肝膿腫這一感染性疾病， 及時有效的治療是防止病情進(jìn)展的關(guān)鍵[7]。

表2 兩組治療主要指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療主要指標(biāo)比較（）

注：aP＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

比較項目 觀察組 對照組 P 0.001a 0.000a 0.130 0.063手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后體溫恢復(fù)時間(d)術(shù)后血象恢復(fù)時間(d)術(shù)后引流管拔管時間(d)肝功能恢復(fù)時間(d)白蛋白使用量(支)住院時間(d)住院花費(元)21.21±5.45 5.34±1.29 2.52±1.326 4.00±1.34 14.72±5.64 109.38±35.16 24.38±13.89 2.63±1.15 3.94±1.18 5.38±7.15 0.000a 0.000a 0.786 0.877 0.000a 7.69±2.00 6.55±1.35 24.21±9.15 21649.41±10124.03 5.69±1.01 4.19±1.28 28.94±11.05 27519.69±9404.15

目前公認(rèn)的治療手段是規(guī)范抗生素治療聯(lián)合外科手段適時干預(yù)，以微創(chuàng)包括超聲、CT 等引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)為主流[8,9]。但國內(nèi)外仍有關(guān)于穿刺引流臨床無效甚至病情進(jìn)展的報道，發(fā)生率為0%-27%[10]。 而筆者的觀察，對于一些特殊部位的邊緣型巨大細(xì)菌性肝膿腫或者多房分隔型肝膿腫，單純穿刺引流往往需要多次反復(fù)進(jìn)行，并且引流至達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時間明顯延長。 對于緊靠包膜的邊緣型巨大肝膿腫特別是膿腫壁菲薄情況更容易發(fā)生穿刺后沿引流管周圍滲出膿液甚至導(dǎo)致局限性腹膜炎并發(fā)癥的現(xiàn)象[11]。

隨著腹腔鏡肝切除器械的不斷進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展成熟， 腹腔鏡肝切除手術(shù)在地區(qū)級醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)方式[12,13]，該術(shù)式用于治療細(xì)菌性肝膿腫具有徹底清除壞死肝組織、 無需長時間置管引流且創(chuàng)傷小的特點。 特別是對于需要手術(shù)干預(yù)的膽道疾病患者具有可以同期處理的優(yōu)勢[14]。本研究顯示對于一些特殊部位邊緣型肝膿腫治療腹腔鏡肝切除術(shù)治療甚至優(yōu)于微創(chuàng)穿刺置管引流治療，在不明顯增加創(chuàng)傷、不明顯增加出血量的情況下，腹腔鏡肝切除治療邊緣型肝膿腫可以更早地拔除引流管，而肝功能及血象更早恢復(fù)正常，同時減少了白蛋白使用量， 相對穿刺引流治療具有可以直接切除病灶，完全阻斷細(xì)菌感染的獨特優(yōu)勢。 而且同樣可以取得病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素調(diào)整選擇，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本相同[15,16]。 雖然腹腔鏡肝切除由于采用全身麻醉和采用先進(jìn)的手術(shù)器械,導(dǎo)致手術(shù)費用較穿刺置管引流手術(shù)明顯增加[17]，但隨著抗生素使用時間的縮短，更快的恢復(fù)時間，更少的白蛋白使用量等相關(guān)費用的減少， 總的住院時間和住院費用并無明顯差距。 而如果將微創(chuàng)置管引流術(shù)后帶管回家休養(yǎng)直至拔管的治療時間計算在內(nèi)， 腹腔鏡肝切除治療特殊部位邊緣型細(xì)菌性肝膿腫總的治療時間相對較短， 反而有利于患者生活質(zhì)量的提高。

所以， 在對待一些膿腔較大或者分隔明顯的特殊部位邊緣型細(xì)菌性肝膿腫， 我們建議可以選擇應(yīng)用腹腔鏡肝切除的方法， 盡早完整地去除壞死肝臟及感染膿腔，以達(dá)到根治感染病灶的目的；同時這樣可以避免反復(fù)穿刺引流以及長時間帶管，具有明顯提高患者生活質(zhì)量、減少后繼治療的獨特優(yōu)勢。