老年晚期腫瘤病人免疫營養支持治療分析

王琳 劉蘇瑤 許菊青 楊舒 毛圓 王峻 樊衛飛 潘士勇

營養不良是晚期癌癥病人最常見的并發癥，主要與宿主厭食、機體代謝異常、抗腫瘤治療等因素有關。營養不良還會引起病人化療耐受,影響生活質量，最終影響預后。合理有效地提供營養支持對改善腫瘤病人的生活質量及預后具有積極作用[1]。

老年腫瘤病人往往伴隨白蛋白(ALB)合成降低、機體代謝及內環境紊亂、免疫抑制等各種不良狀態[2-4]，其中，淋巴細胞在腫瘤免疫過程中起到重要作用[5]。消化道惡性腫瘤病人是營養不良的高發人群，本研究從消化系統腫瘤以及非消化系統腫瘤兩方面探討營養支持對于老年晚期癌癥病人的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇2015年1月至2018年12月于南京醫科大學附屬老年醫院腫瘤內科住院的經病理組織學確診的老年晚期惡性腫瘤病人84 例，其中男49例，女35例，年齡60～90歲，中位年齡68歲。消化道腫瘤的營養風險發生率均較高，因此我們將晚期惡性腫瘤病人分為消化系統腫瘤組以及非消化系統腫瘤組，分別進行觀察比較。其中消化系統腫瘤組42 例，男26例，女16例，年齡60～89歲，平均(66.1±7.3)歲；病程0.3～0.8年，平均(0.48±0.13)年；胃癌16例、結直腸癌10例、食管癌6例、肝癌5例、胰腺癌5例。非消化系統腫瘤組42例，男23例，女19例，年齡60～92歲，平均(69.0±6.7)歲；病程0.4～1.0年，平均(0.56±0.19)年；肺癌28例，乳腺癌9例，其他晚期惡性腫瘤5例。入選標準：(1)經病理診斷確診且有遠處轉移的Ⅳ期腫瘤病人，既往已接受過放療或者化療等抗腫瘤治療，后因病情進展，進入腫瘤終末期，體力狀況無法耐受進一步抗腫瘤治療，以姑息支持治療為主；(2)年齡>60歲，Karnofsky功能狀態評分(KPS評分)>50分；(3)肝腎功能、心電圖大致正常。排除標準：研究期間輸注人血ALB病人。

1.2 營養評估方法 采用病人自評主觀全面評定量表(PG-SGA)評分進行評估。包括：(1)體質量丟失評分；(2)疾病狀態評分；(3)代謝應激評分；(4)體格檢查評分。如PG-SGA評分≥ 4分則需進行營養治療[6]。營養風險篩查量表(NRS 2002)評分包括：(1)營養狀況受損評分；(2)疾病的嚴重程度評分；(3)病人年齡評分，年齡>70歲者加1分。NRS 2002評分≥3分則提示病人具有營養風險，有營養支持的適應證，需制定個體化營養支持方案；NRS 2002<3分者雖然沒有營養風險，但因研究人群為老年晚期腫瘤病人，疾病進展較快，應在其住院期間每周篩查1次,如出現NRS 2002評分≥3分，應立即給予營養支持[7]。

1.3 營養干預 篩選出需要營養支持的病人，由營養師評價病人當前膳食情況，先對病人進行個體化飲食指導，制定飲食食譜，讓病人及家屬充分認識到合理營養的重要意義。確立每日目標營養供給量：非肥胖老年腫瘤病人的目標能量需求為25～30 kcal/kg[8-9],目標蛋白質攝入要求為1.2～1.5 g/kg[10-11]，并可根據每日活動量、疾病消耗及肝腎功能等情況進行調整。飲食攝入不足的病人需進行口服營養補充(oral nutritional support，ONS)以達到目標營養需要量。無法經口進食或ONS無法達到目標能量的病人，可選擇通過管飼進行腸內營養(enteral nutrition，EN)。

在本研究中，腸內營養制劑采用免疫增強型腸內營養制劑瑞能(華瑞制藥)。瑞能含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸[12]。嚴格遵循指南，觀察病人的每日進食以及攝入腸內營養狀況，根據病人對于瑞能腸內營養液的胃腸道耐受性，調整腸外靜脈營養的劑量，腸外靜脈營養指給予30%脂肪乳注射液、氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、胰島素、氯化鉀、葡萄糖、氯化鈉等配制而成的混合溶液。如病人以瑞能為唯一營養來源，推薦劑量為20～30 mL/(kg·d)，即26～39 kcal/(kg·d)，平均劑量為1500 mL/d(1950 kcal/d)，如病人以瑞能補充營養，根據病人需要，推薦劑量為400～1200 mL/d，即520～1560 kcal/d。如出現以下情況：預計能量攝入少于正常營養需求的一半超過1周的時間，應增加靜脈營養[5]。預計需要腸外營養超過4周或不能容忍鼻胃管的老年病人，應該接受經皮胃造口術[13]。本研究營養支持療程為4周。

1.4 監測指標及方法 營養支持治療前后檢測入組病人BMI，人體部位測量由固定醫護人員承擔，測量三頭肌皮褶厚度值(TSF)、上臂肌圍(AMC)。清晨采集空腹靜脈血，測定Hb、ALB、淋巴細胞絕對值，前白蛋白(PA)、血清 IgG、IgM，使用流式細胞儀(FACSCALI BUR，美國BD公司)測定外周靜脈血T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+百分比,并計算CD4+/CD8+。

2 結果

2.1 一般情況 消化系統腫瘤組除膳食營養外,以瑞能作為唯一補充營養的病人有15例(35.7%)，其余病人營養支持方式均為瑞能聯合靜脈營養，平均口服瑞能量為(814.3±122.4) mL；非消化系統腫瘤組病人中,以瑞能作為唯一補充營養的有22例(52.4%)，平均口服瑞能量為(761.9±91.3)mL。

2.2 2組營養指標比較 治療前，消化系統腫瘤組Hb、ALB、BMI、PA水平均低于非消化系統腫瘤組，差異有統計學意義(P<0.05)。營養支持治療4周后，2組BMI、Hb、ALB、PA水平均明顯升高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)，但TSF以及AMC治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組營養指標比較

2.3 2組免疫指標比較 與治療前相比，營養支持4周后2組血清CD3+、CD4+、CD4 /CD8水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；IgG、IgM、淋巴細胞絕對值也顯著上升，見表2。

表2 2組免疫指標比較

3 討論

有研究報道，結直腸癌或非小細胞肺癌病人使用免疫增強型(含魚油等免疫營養成分)ONS不僅能改善腫瘤病人營養狀態，對降低機體炎癥反應，提高機體功能和改善生活質量也具有積極的效果[13-15]。

本研究發現，在營養治療前，晚期消化道腫瘤的病人營養不良情況較非消化道腫瘤病人更為嚴重，消化道腫瘤病人的BMI、Hb、ALB、PA等營養指標均低于非消化道腫瘤病人。老年晚期消化道腫瘤病人由于疾病原因例如梗阻、消化道出血等，導致營養物質攝入減少，加之腫瘤負荷本身及既往治療造成的代謝紊亂和消化道反應，更易導致營養不良。長期或重度營養不良的腫瘤病人在實施人工喂養的初期，應從小劑量開始緩慢增加，從而改善胃腸功能，防止再喂養綜合征。

本研究在制定針對老年晚期腫瘤病人的營養支持方案時，根據指南以及共識，制定出個體化營養方案，包括個體化飲食指導，腸內營養以及靜脈營養。最后結果提示，經營養支持治療后，大部分晚期癌癥病人的BMI、Hb、ALB、PA均明顯改善。

免疫增強型營養支持治療也能改善晚期腫瘤病人的免疫功能。免疫增強型腸內營養液通過增加非炎癥性花生四烯酸合成途徑，競爭性減少炎癥物質的生成，增加抗體的產生和巨噬細胞的吞噬活性[12]。癌細胞通過釋放IL-1、IL-6、TNF-α等細胞因子抑制病人免疫功能[16-17]。而腫瘤病人接受抗腫瘤治療，例如手術、放療、化療等后，也會影響免疫系統功能，同時營養代謝紊亂更會加重免疫功能障礙。外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+比值可以反映病人免疫功能的變化。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的含量可用來判斷病人的體液免疫功能。本研究同時從細胞、體液免疫兩個方向進行研究，發現免疫增強型營養支持治療可以明顯改善老年晚期腫瘤病人的免疫功能。

綜上所述，腸內聯合腸外營養支持治療對于老年晚期腫瘤病人有著非常重要的作用，已在腫瘤病人中得到廣泛應用，并取得了明顯的成績。