老年消化道腫瘤的營養評估與干預

劉蘇瑤 王琳 許菊青 楊舒 王峻 樊衛飛

國家癌癥中心于2019年1月發布的全國癌癥統計數據顯示，我國胃癌、食管癌、結直腸癌和肝癌等高發，消化系統腫瘤發病人數約占全部惡性腫瘤發病的50%。癌癥發病率隨年齡增加而上升，發病人數分布主要集中在60歲以上，到80歲達到高峰[1]。老年消化道腫瘤病人發生營養不良風險高，影響病人抗腫瘤治療的依從性，降低病人對放化療的耐受性，增加并發癥的發生率，降低生活質量，延長住院時間，增加經濟負擔，甚至導致死亡等不良結局[2]。因此，有必要對老年消化道腫瘤病人的營養狀況進行風險預測及全面評估，從而指導臨床決策，降低治療風險，最大限度地改善病人的生活質量，保障病人抗腫瘤治療(手術和放化療)的順利實施。

近年來，營養評估和干預在腫瘤臨床治療中越來越受到重視，也是老年醫學的研究熱點，全程營養管理的理念被越來越多的國內外醫學工作者接納和應用。本文就老年消化道腫瘤病人發生營養不良的原因、營養篩查和評估工具、營養干預方案的相關研究進行綜述，旨在為老年消化道腫瘤病人規范化營養管理提供參考。

1 營養不良和病人營養風險的概念

營養不良是機體由于缺乏能量、蛋白質、脂肪及其他營養素，不能維持正常代謝而造成的一種全身性消耗性疾病。

營養風險指現有的或潛在的營養狀態對疾病或治療結果產生負面影響的可能，直接以臨床結局為觀察終點，營養風險并非發生營養不良的風險。

2 老年消化道腫瘤病人營養不良的原因

老年消化道腫瘤病人發生營養不良的原因及機制復雜，與腫瘤本身的特點、抗腫瘤治療對機體的影響及病人的機體代謝變化有關[3]。首先，老年人器官、組織功能逐漸衰退，機體易損性增加，營養不良發生率高。其次，消化道腫瘤病人面臨食物排空延遲、消化道梗阻、臟器切除及消化道重建等問題，導致消化吸收障礙，營養攝入減少。另外，手術、放化療等抗腫瘤治療，可直接或間接地影響胃腸道黏膜功能，破壞腸黏膜屏障，導致疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、焦慮抑郁等，削弱病人食欲，影響營養物質攝入[4-5]。除此之外，腫瘤病人的營養物質代謝以分解代謝為主，表現為碳水化合物代謝異常、蛋白質轉化增加、肌肉及內臟蛋白消耗增加、脂肪分解增加、水電解質平衡紊亂等，腫瘤細胞產生的炎癥因子、促分解代謝因子也會誘發和加重營養不良[6]。在這些因素的共同作用下，老年消化道腫瘤病人發生營養不良的風險增高，嚴重者甚至發展為惡液質。

3 老年消化道腫瘤病人營養評估

腫瘤病人的營養狀態隨病程、治療動態變化，嚴重的營養不良不難被發現，早期的營養不良處于機體功能維持與缺損的平衡期，不易被發覺。盡早識別營養風險或營養不良并及時采取適度有效的干預措施，能夠增強老年人的生理儲備功能，避免或者延緩營養不良的發展。目前常用的營養風險篩查工具有營養風險篩查2002(nutrition risk screening, NRS 2002)、營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)，營養不良評估工具有主觀整體評估(subjective global assessment，SGA)、病人主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型營養評估(mini nutritional assessment, MNA)等。

3.1 NRS 2002 NRS 2002由歐洲臨床營養與代謝學會發布，操作簡便，是目前應用最廣泛的營養風險篩查工具,一般推薦在病人入院24 h內使用[7]。NRS 2002評分包括疾病嚴重程度評分、營養受損狀況評分、年齡評分，如果總分值≥3分，提示有營養風險，需要進一步完善營養評估，結合臨床制定營養支持計劃;如果總分<3分，病人無營養風險，住院期間每周復查。

3.2 PG-SGA PG-SGA是專為腫瘤病人設計的營養不良評估工具。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會、美國營養師協會均推薦PG-SGA作為腫瘤病人營養評估的首選方法。對于NRS 2002評分≥3分的病人，入院 48～72 h內應完成PG-SGA綜合評估。PG-SGA評分由病人自我評估和醫務人員評估共同完成，涵蓋了體質量、進食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要量、體格檢查等7個方面。根據累計分值，PG-SGA評估結果分為4個階段，對應不同的營養干預措施 。0～1分：營養良好，無需干預; 2～3分：可疑營養不良，營養師為病人提供營養教育和膳食指導，也可以進行恰當的藥物干預; 4～8分：中度營養不良，營養師與醫生、護士共同進行營養干預和對癥治療; ≥9分：重度營養不良，急需改善癥狀治療，同時進行營養干預[9]。

3.3 MNA MNA是專門為老年人開發的兼顧營養篩查與營養評估的工具[10]，更適合發現65歲以上營養不良的病人，MNA簡單、迅速、易操作，是老年住院病人營養評估的首選工具[11]。

4 老年消化道腫瘤病人營養干預

老年消化道腫瘤病人實施營養風險篩查和營養評估后，若營養狀況良好，無須營養治療; 對于存在營養不良和潛在營養風險的病人，推薦實施營養干預，早期營養干預可以改善病人營養攝入，減輕代謝紊亂，降低抗腫瘤治療過程中治療劑量減低或治療中斷的風險，提高生活質量、延長生存時間[12]。

營養治療一般是指通過口服、腸內或腸外途徑為病人提供全面的營養。推薦按照膳食+營養教育、口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)、腸內營養(enteral nutrition，EN)、腸外營養(parenteral nutrition，PN)的順序實施營養治療[13]。

4.1 營養教育和膳食指導 需要由專業的營養師、專科醫生實施，包括能量、營養素計算，營養素組成和食物的建議。提倡少食多餐，鼓勵病人攝入高蛋白、高能量的飲食，以滿足營養需要，并對惡心、厭食、腹瀉或便秘等癥狀進行干預[12]，是老年消化道腫瘤病人優選的營養干預方式。

4.2 ONS 能夠經口進食的病人，只要腸道功能允許，首選ONS腸內營養支持[14]。研究結果顯示，ONS 對于加速切口愈合、恢復機體功能、增加體質量、降低并發癥發生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質量均有積極作用[15]。

4.3 管飼 當病人不能ONS時，可以通過管飼EN治療。管飼營養分為無創和有創途徑。無創途徑包括經鼻放置鼻胃管、鼻十二指腸管或者鼻空腸管，適合短期喂養病人；對于管飼時間超過4周的病人，建議內鏡下或者透視輔助下行經皮胃/空腸造瘺術。腸內營養液的選擇需要綜合考慮病人的體質、基礎疾病，按照病人體質量和消耗狀況計算每日用量。臨床常用的不同腸內營養制劑適應證如下：能全力為纖維型腸內營養混懸液，適用于有胃腸道功能的病人，可以補充日常生理所需能量及營養成分；瑞能適用于營養不良的腫瘤病人及脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的病人；瑞代適用于糖尿病病人；瑞先適用于高分解代謝狀況、液體入量受限(如心功能不全)病人；康全甘適用于蛋白質需要量增高的病人。對于將腸內營養液作為唯一營養來源的病人，推薦劑量為20～30 mL/(kg·d)；對于作為補充營養的病人，推薦劑量為每日400～1200 mL。管飼營養建議從小劑量、低濃度開始，根據病人的耐受程度逐漸加量，第1天的速度約為20 mL/h，以后逐日增加20 mL/h，最大滴速為125 mL/h，通過重力或泵調節輸注速度。

4.4 PN 當病人出現嚴重胃腸功能受損或放化療導致的嚴重黏膜炎，經口進食和EN不能滿足營養需求時，可以聯合PN治療。研究表明，老年消化道腫瘤手術病人應用EN聯合PN治療比單獨使用EN或PN臨床獲益明顯[16]。完全性PN適用于腸梗阻和腸衰竭病人[17]。PN通常包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等注射劑，根據病人需求量進行補充，推薦預裝多腔袋制劑，如卡文、卡全，營養素混勻后使用效果比單瓶串聯更好。使用劑量按照需求量供給，可經周圍靜脈或中心靜脈進行輸注，預計 PN 輸注>1周時，首選中心靜脈途徑。

5 老年消化道腫瘤病人營養補充目標量

老年消化道腫瘤營養不良治療應該滿足能量、蛋白質、液體及微量營養素的目標需要量，調節異常代謝、改善免疫功能。老年消化道腫瘤病人的營養素補充推薦如下。

5.1 能量 推薦按照 20～30 kcal/(kg·d)供給，根據疾病危重程度不同調整，老年消化道腫瘤病人能量攝入應盡量接近實際消耗，保持能量平衡，避免能量不足或喂養過度。

5.2 蛋白質 歐洲臨床營養與代謝學會推薦對惡性腫瘤病人按照1.0～2.0 g/(kg·d)供給，提高支鏈氨基酸供給[18]。老年消化道腫瘤病人蛋白質需求增加，充足的蛋白質供應十分重要，充足的能量和蛋白質攝入可明顯降低危重病人的死亡風險。脂肪：推薦優先使用中長鏈脂肪酸，提高N-3 脂肪酸、N-9 脂肪酸比例。供能比：營養治療的營養底物應保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可適當提高能量密度。推薦非蛋白供能比：糖/脂比例為50～70/50～30；非蛋白熱卡/氮比例為100～150/1。

5.3 液體量 注意維持液體平衡，對于老年及心功能不全的病人，建議控制靜脈輸液量。

5.4 微量營養素 推薦常規補充多種維生素、礦物質。老年消化道腫瘤病人由于進食減少、手術創傷或放化療等原因，維生素及微量元素缺乏較常見，如維生素 B12、維生素 D、鐵等。

5.5 免疫營養素 免疫增強型EN是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸等特殊營養素，以調節機體代謝和免疫功能的營養液。研究提示，圍手術期合理應用免疫增強型EN制劑有利于維持瘦體質量、減少術后感染并發癥、縮短住院時間，但是免疫營養素的藥理學特點及適應證各有不同，對臨床結局的影響仍存在爭議，須謹慎使用，注意權衡利弊，掌握適應證[19-20]。

6 小結與展望

營養不良是一個動態發展的過程，營養風險篩查及營養評估應貫穿于腫瘤病人病程全程，住院期間建立綜合管理模式，在腫瘤確定時即開始定期評估病人營養攝入、體質量和BMI的變化，結合NRS 2002、PG-SGA等進行全面的臨床綜合評估，有助于及時發現營養風險、處理并發癥，在病人營養不足前就給予早期的營養干預; 對已存在營養不良的病人，應了解營養不良和代謝紊亂的原因和嚴重程度，制定合理的營養干預策略和實施計劃。