老年住院女性不同部位骨密度與營養狀況相關性分析

莫麗亞 楊云龍 謝崢 王傳芝 崔妍 吳永華

目前我國已經成為全世界老年人口絕對數最多的國家，60歲以上人口已超過2.1億(約占總人口的15.5%),65歲以上人口近1.4億(約占總人口的10.1%)[1]。而骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關的骨骼疾病，研究表明，2016年中國60歲以上的老年人OP患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%[2]。骨質疏松性骨折是OP的嚴重后果，危害極大，是老年病人致殘和致死的主要原因之一，最常見的是椎體骨折，最嚴重的是髖部骨折。但OP又是可防可治的，如果早期能應用合適的指標篩選出危險人群，給予相應的干預，可以降低骨質疏松和骨折的發生風險。本研究旨在討論老年女性住院病人骨量與營養相關實驗室指標及身體測量指標的相關性，尋找簡便可操作的強相關因素，幫助臨床進行預估及干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2019年4月在我院老年科住院治療的115例女性病人。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)住院時間超過48 h；(3)原發性骨質疏松診斷標準依據《原發性骨質疏松癥診療指南》(2017版)[3]；(4)病人未經抗骨質疏松藥物治療。排除標準：(1)入院前長期居住養老機構，臥床為主；(2)危 重期或終末期病人，如惡性腫瘤、重度癡呆、完全失能。(3)各種疾病的急性期；(4)接受過雙磷酸鹽或甲狀旁腺激素或雌激素等藥物治療；(5)繼發性骨質疏松，如甲狀旁腺功能亢進等。

1.2 研究內容及方法

1.2.1 分組情況：采用微型營養評估量表(mini nutritional assessment，MNA) 進行營養篩查，滿分30分，MNA評分<17為營養不良；17≤MNA評分≤23.5為有營養不良風險；MNA評分>23.5為營養良好。115例病人中評分>23.5分75例(65.22%)，評分為17～23.5分29例(25.22%),評分<17分11例(9.56%)。將75例營養正常老年住院病人納入營養正常組，營養不良風險29例和營養不良11例納入營養異常組。

1.2.2 一般情況調查：在病人入院后48 h內完成老年病人背景資料的收集，包括文化程度、婚姻狀況、職業特點、飲食習慣、吸煙、飲酒、骨折病史等。

1.2.3 骨密度(BMD)測定：采用美國Lunar公司生產的DPX-L型雙能X線骨密度儀(DEXA)，掃描病人左側髖部(股骨頸、全髖)及腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)，記錄BMD，將研究對象的BMD值與正常同性別青年人骨峰值進行比較，得出的標準差，為T值。

1.2.4 營養狀況評估：計算BMI，測量上臂圍(肩峰、尺骨鷹嘴兩線中點)、肱三頭肌皮褶厚度并計算出上臂肌圍、右手握力(Jamar握力計，取坐位，3次，取最大值)，收集前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、Hb、hs-CRP等實驗室指標，綜合評估病人營養狀況。所有實驗室指標空腹采集，淋巴細胞計數檢測根據流式細胞原理、Hb根據比色法原理采用XE-2100血液分析儀上機測定；白蛋白、前白蛋白、hs-CRP等生化項目根據酶學速率法采用VITROS 5600全自動生化免疫分析儀檢測。

2 結果

2.1 2組一般資料及骨質疏松發生率比較 2組骨質疏松發生率差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、文化程度、婚姻狀況差異無統計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組營養狀況比較 2組在BMI、右手握力、前白蛋白、白蛋白、Hb水平差異有統計學意義(P<0.05)，上臂肌圍、淋巴細胞計數、hs-CRP水平差異無統計學意義。見表2。

表2 2組營養狀況比較

2.3 2組腰椎、左髖部BMD比較 2組左髖部BMD均較腰椎BMD為低，2組左髖部BMD均值差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 不同部位BMD與營養指標線性回歸分析 以腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)和左髖部(股骨頸、全髖)的BMD為因變量，以營養相關指標(BMI、上臂肌圍、握力、白蛋白、Hb)為自變量，建立多個線性回歸方程，結果顯示，優勢手(右手)握力與左髖部BMD呈正相關(P<0.05)，BMI、Hb與腰椎、左髖部BMD呈正相關(P<0.05)。見表4。

表3 2組間腰椎、左髖部BMD比較

表4 老年女性不同部位骨密度與營養指標的多元線性回歸系數

3 討論

關于營養狀況與BMD的關系，目前多見于報道的是從膳食角度研究某種食物或營養物質與BMD的關系，如奶制品、蔬果、鈣劑、維生素D、磷等[4-7]，而有關老年人BMD與營養狀態相關性的研究并不多。本研究著重于討論老年女性的BMD與營養狀態的相關性，并分析多種營養指標對骨健康的影響，指導臨床的預防與治療。MNA是Guigoz 20世紀90年代提出的一種適合老年人的營養評價方法[8-9]，用于評價老年病人發生營養不良的危險，具有操作簡便、評分標準可靠等特點。

本研究在利用MNA評價病人綜合營養狀況基礎上，篩查出營養異常40例(占比34.8%),營養異常組骨質疏松診斷率為30.0%，髖部BMD較營養正常組差異有統計學意義。結果與Salminen等[10]報道相似，病人綜合營養狀況可能是BMD的影響因素。對不同部位BMD與相關營養指標進行多因素分析，發現優勢手(右手)握力與髖部BMD呈正相關，BMI、Hb與腰椎、髖部BMD呈正相關，是獨立的影響因素。維持適當的體質量、較高的肌肉力量及Hb水平或將有助于老年女性維持各部位更高的BMD，減少骨質疏松及骨折的發生率。

握力反映的是肌肉力量，是推薦用于臨床最簡單的肌力測量方法，研究表明握力能有效地反映老年人的下肢肌肉功能和下肢活動能力[11]，也是評估營養狀況的參數之一。上臂肌圍反映的是肌肉的儲存和消耗情況[12]，隨著年齡的增長，肌肉的質量和力量會逐漸降低，且肌力下降的速度更快。本研究顯示，可能是肌肉的力量而非肌肉的質量與BMD有關，并且僅與髖部的BMD相關。可能與肌肉拉升可以將機械負荷傳遞給骨，刺激骨重建，增加骨量有關。Pasco等[13]認為屈髖肌力和髖外展肌力與髖部BMD呈正相關。

本研究顯示BMI、Hb是腰椎、髖部BMD的獨立影響因素，這與以往的研究結果相一致[10,14]。肥胖女性較正常及低體質量女性BMD值要高，這可能主要由于脂肪組織的機械壓力以及脂肪組織中雄激素轉變為雌激素[15]，脂肪組織的脂肪細胞因子可以保護骨的完整性并且影響骨代謝[16]。Hb是體內運輸氧氣的蛋白質，低Hb水平會使血液中的氧含量減少，增加氧化應激和細胞酸化進而影響骨形成和重塑[17]；另一方面，Hb的降低會導致身體肌肉力量的下降及生理功能的減弱[18-20]，對骨的牽拉刺激作用減弱，導致BMD的下降。

骨質疏松是沉寂的殺手，早期癥狀不典型而容易被忽視，極有可能發生骨折后才被診斷，所以這就要求臨床醫師在實際工作中提高警惕，重視骨質疏松的危險因素，建議進行營養狀況的評估，針對性地進行飲食及運動的干預，早期防治，提高老年病人的生活質量，減輕病人的經濟負擔，避免醫療資源不必要的浪費。