老年慢性心力衰竭住院病人抑郁狀態及相關因素分析

張琦 夏麗莉

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末期階段，生活質量差，病死率高[1]，特別是老年病人，預后更差[2]。慢性心衰作為一種慢性疾病，給病人帶來生理與心理的雙重影響。隨著病人心功能減退，其運動耐受量下降，需長期就醫，不僅為社會及家庭帶來沉重負擔，也給病人自身帶來巨大的心理壓力[3]。抑郁癥狀是慢性心衰病人常見的情緒癥狀，也是其住院治療或死亡的獨立預測因素。相關研究顯示，抑郁癥狀可促使交感神經系統功能亢進，影響自主神經功能，增加心率變異性，誘發心肌缺血[4]。隨著醫學-生物-心理模式發展，老年慢性心衰病人的心理健康受到越來越多的關注。本文研究老年心衰病人抑郁的發生現狀及相關影響因素，為進行積極的干預提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月收住我院老年心血管科的老年心衰病人。入選標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標準；(3)紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)癡呆或智力低下、聾啞等言語交流障礙病人和有精神病家族史病人；(2)嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤和不配合病人。共收集病人123例，其中男99例，女24例，年齡60～91歲；心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級71例，Ⅳ級39例。

1.2 方法 采用問卷調查法，收集以下量表信息。(1)一般資料調查表:自行設計，包括年齡、性別、文化程度、居住方式、婚姻、醫療付費方式等。(2)老年抑郁量表(GDS):由30個條目組成，包含以下癥狀：情緒低落、活動減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，對過去、現在與將來的消極評價。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA):由14個項目組成，采用0～4分的5級評分法。(4)簡易營養評估量表(MNA-SF)評分：總分為14分，≥11分為營養正常，<11分為營養不良。(5)簡短智能測驗(AMT):總分10分，低于6分提示譫妄或癡呆，需要進一步檢查明確判斷。(6)修訂版跌倒效能量表(MFES):共包括“戶內”“戶外”2個維度共14個條目，每項0～10分。總分值高，代表個體進行活動時不跌倒的自我確認度和自信能力高。(7)社會支持評定量表：主要包括支持利用度(3項，12分)、主觀支持(4項，20分)、客觀支持(3項，32分)共3個維度10個項目，量表總分值為10個項目的計分總和。(8)FRAIL衰弱量表：主要有疲乏、抗阻力、活動能力、疾病、體質量下降等5個項目組成，總分為5分。(9)Barthel指數評定量表：包括進食、沐浴、修飾(包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯，共10項內容。(10)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI):該問卷由19個自評和5個他評項目組成，并構成7項成分：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。(11)病人健康問卷-9項(PHQ-9)：量表由9個條目組成，分別是愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評價低、集中注意力困難、動作遲緩、消極觀念，得分越高，健康狀況越差。同時進行6 min步行距離測量：選擇病區內通風條件好且平坦筆直的走廊，病人在30 m的走廊上盡可能快地直線來回行走，必要時可自行調整速度，護士在一端每隔2 min報時1次，以護士喊“停”的最后一步為止,測量步行距離。

2 結果

2.1 住院老年慢性心衰病人的一般情況與抑郁發生情況 123例住院老年慢性心衰病人中79例無抑郁，抑郁44例(35.78%)，其中輕度35例，中度9例。3組年齡、MNA-SF評分、6 min步行距離、HAMA評分、營養狀況、社會支持評分、FRAIL評分、Barthel指數評分、PHQ-9評分差異均有統計學意義(P<0.05)。3組性別、文化程度、婚姻狀況、醫療費用方式、居住方式、不良嗜好、AMT評分以及PSQI評分差異均無統計學意義，見表1。

表1 3組病人基本資料單因素分析

2.2 抑郁評分與其他指標的相關性分析 結果顯示，年齡(r=0.191，P=0.036)、HAMA評分(r=0.459，P<0.001)、FRAIL評分(r=0.238，P=0.008)、MNA-SF評分(r=0.359，P<0.001)、PHQ-9評分(r=0.343，P<0.001)與抑郁呈正相關；6 min步行距離(r=-0.298，P=0.002)、MFES評分(r=-0.429，P<0.001)、社會支持評分(r=-0.288，P=0.001)、Barthel指數評分(r=-0.102，P<0.001)與抑郁呈負相關。

2.3 抑郁狀況的相關因素分析 將抑郁評分作為因變量，上述單因素分析中有統計學意義的年齡、6 min步行距離、HAMA評分、MFES評分、社會支持評分、FRAIL評分、MNA-SF評分、Barthel指數評分及PHQ-9評分作為自變量，進行多因素線性回歸分析，結果顯示，焦慮、跌倒效能、健康狀況是抑郁發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多元線性回歸分析

3 討論

心衰是老年病人常見的心血管疾病，癥狀重，預后差，嚴重影響病人生活質量。 由于容易伴發焦慮和抑郁，導致病人的生活質量和治療效果進一步下降，形成惡性循環。本研究對123例老年心衰病人進行研究，發現抑郁發生率為35.78%，性別、文化程度、婚姻狀況、醫療費用方式、居住方式、不良嗜好、AMT評分及睡眠狀況等與抑郁評分無顯著相關性(P>0.05)。關于老年慢性心衰抑郁相關因素的研究，已將性別、有無配偶、文化程度等人口學資料列為危險因素，本研究可能由于樣本量小亦或由于地區不同,人口學特征、疾病嚴重程度、測量工具等的不同暫未發現其相關性，結果也可能會有一些偏倚。

在本研究調查的123例心衰住院病人中，焦慮評分越高，抑郁程度越嚴重。究其原因，焦慮可使交感神經張力增加，血壓增高，心率增快，心肌耗氧量增加而進一步加重了心衰的癥狀，而軀體癥狀的加重又進一步導致病人焦慮情緒的發生，此時如果不及時干預，隨著疾病的惡化，病人焦慮可進一步發展為抑郁或并發抑郁。Dekker等[5]研究發現，近1/3的心衰病人合并焦慮及抑郁，焦慮對心衰的預后有著不可忽視的影響。Suzuki等[6]則發現,21%的心衰住院病人為焦慮、抑郁共病。Merikangas等[7]的一項前瞻性研究發現，單純焦慮的病人隨著時間的推移多發展成單純抑郁或焦慮抑郁共病。因此，應及時識別心衰病人有無焦慮，并及時給予干預措施以防病人進一步發展為抑郁或者焦慮抑郁共病。跌倒效能是指個體在進行某項日常活動中不跌倒的自我確認程度和自信能力，能夠反映病人預防跌倒的自信心。本研究發現，跌倒自我效能可以負向預測老年慢性心衰合并抑郁。跌倒自我效能得分較低者有更高的抑郁得分，這與國外一項研究結果一致[8]。有研究應用醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)調查了社區540名害怕跌倒老人，結果顯示：重度害怕跌倒老年人中28.2%患有焦慮，26.1%患有抑郁癥狀；重度害怕跌倒老年人焦慮和抑郁癥狀得分與輕度害怕跌倒老年人差異有統計學意義(P<0.001)。心衰使老年病人日常活動能力嚴重受限，增加跌倒風險發生率，而老年心衰病人同時又存在害怕跌倒的心理，進一步導致了活動受限、社會隔離，這一惡性循環極易對病人心理健康產生負面影響，造成老年慢性心衰病人的抑郁情緒。本研究發現健康狀況可以正向預測老年慢性心衰抑郁。Havranek等[9]在研究中提出,基礎健康狀況差是抑郁發生的獨立預測因子，健康狀況較差和患抑郁癥風險呈正相關。心衰病程長、病情嚴重、反復發作及預后差等特點，可嚴重影響老年人的心身健康，導致老年慢性心衰病人的抑郁。

總之，老年慢性心衰病人抑郁發病率高，在臨床工作中需要重視心衰病人是否存在焦慮癥狀，定期評價病人跌倒效能及健康狀況，做到及時識別和干預，綜合改善心衰病人的身心疾病。