24小時康復管理對老年人卒中后抑郁及生活質量影響的研究

過菁 鄭娟 張虔 徐花 張麗霞

腦卒中是一組急性起病的腦血液循環障礙疾病，隨著醫療技術的不斷進步，腦卒中死亡率逐漸降低，但是致殘風險卻不斷提升。60歲以后隨著年齡逐漸增長，老年病人腦卒中的發病率逐漸升高。相關研究表明，70%～80%初次發病的腦卒中病人經過急性期治療后可出現不同程度的偏癱、自理能力缺陷、吞咽困難等后遺癥，需要長時間的康復治療及訓練。

病情穩定后盡早進行有針對性的康復治療和護理，有助于促其恢復肢體功能，改善預后[1]。卒中后老年病人日常生活能力(ADL)減退、肢體功能障礙極易使病人產生抑郁情緒[2]，對老年病人今后的生活質量有很大的影響。因此，本研究以60例老年腦卒中病人為觀察對象，分為常規護理組和24 h康復管理組，分析24 h康復管理方法改善老年卒中后病人的抑郁情緒及生活質量的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2019年7月在我院范圍內選取老年腦卒中病人共60例，隨機分為常規護理組及24 h康復管理組，每組30例。常規護理組男18 例，女12例; 年齡67～77歲，平均(71. 32±5.16)歲。24 h康復管理組男17例，女13例; 年齡 66～76歲，平均(71.48±5.14)歲。2組病人年齡、性別、卒中類型、發病時間差異均無統計學意義(P>0.05)。病人及家屬同意本次研究并自愿簽署知情同意書，本次研究經南京醫科大學附屬老年醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準 納入標準：(1) 符合腦卒中診斷標準[3]，經頭顱 CT 或 MRI 檢查后證實；(2)此次為首次發病，病程在3個月之內；(3)病人處于卒中后抑郁狀態，不需服用抗抑郁藥物；(4)年齡≥60 歲；(5)病情穩定，意識清楚，配合度好。排除標準：(1)慢性心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤；(2)既往存在精神障礙病史;(3)不能堅持完成全程治療者。

1.3 方法 2組病人入院后均采用相同的腦血管藥物進行常規治療。常規護理組進行常規康復護理方法，包括：(1)醫生、護士、治療師共同查房評估病人，確定康復目標；(2)給予病人基礎晨晚間護理、病情觀察、用藥指導；(3)給予康復知識宣教如體位擺放及床椅轉移等；(4)在康復治療過程中，根據病人的問題及時進行相應的中期評估，當遇到問題時隨時給予評估；(5)病人出院前，醫生、護士、治療師再次進行評估，給予出院后的社區(家庭)康復方案，并教會病人及家屬居家康復治療方法;(6)出院后采取電話或微信回訪方式，詳細了解病人出院后的康復情況，耐心解答家屬在康復訓練方面的疑問。

24 h康復管理組使用24 h 康復護理管理方法。具體措施如下：(1)醫生、護士、治療師共同查房，實施個性化動態評估，找出影響病人康復目標的主要問題，根據動態評估結果，與家屬共同制定康復目標，據此采取針對性管理措施。(2)護理人員根據病人的康復目標、職業特點制定康復護理策略及24 h康復管理計劃。(3)根據護理管理計劃，給予病人護理指導及監督。如病人肢體功能位的擺放、心理護理以及翻身、臥-坐轉移、起站、床-椅轉移、步行等動態下的康復管理，病人日常生活的每個關鍵時間點都有相對應的需要護理管理的內容。護理人員將康復管理結果反饋到24 h康復管理項目執行記錄表上。(4)假日管理：值班護士在節假日期間指導病人完成相關的康復管理內容，并對病人ADL過程中出現的問題進行糾正，以圖片或者視頻的形式及時反饋到微信群里，并將康復管理內容記錄到假日管理匯總表上。假日管理匯總表的內容包括床號、姓名、時間、康復管理內容及24 h護理管理內容的反饋，方便各班醫護人員隨時查看。醫生、責任護士及治療師通過視頻或圖片資料能夠更進一步了解病人的康復管理效果，及時對康復管理方案進行調整。(5)每日晨間交班，反饋24 h康復管理情況。隨時動態評估，及時根據評估結果調整病人康復管理方案。(6)病人出院前，醫生、護士、治療師再次評估，給予出院后的社區(家庭)康復管理方案，并教會病人及家屬康復管理方法。(7)出院后采取電話或微信回訪方式，詳細了解病人出院后的康復情況，指導病人家屬將病人的康復管理內容通過視頻或者微信發送過來，耐心解答家屬在康復訓練方面的疑問。

1.4 觀察指標

1.4.1 心理狀態及ADL評估：康復護理前及護理6周后使用焦慮自評量表(SAS)評分[4]及抑郁自評量表(SDS)評分[5]、ADL量表(Barthel 指數)[6]對2組病人抑郁癥狀、ADL進行測評。

1.4.2 生存質量的測定：康復護理前及護理6周后采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[7]評估老年卒中后抑郁病人的生存質量，主要從生理、心理、社會和環境這 4 個領域進行測定。

2 結果

2.1 2組護理干預前后SAS、SDS、Barthel指數評分比較 干預前，SAS、SDS、Barthel指數評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療6周后，2組病人SAS、SDS評分均降低，Barthel指數評分均有提高(P<0.05 或0.01)，且24 h康復管理組改善幅度較常規護理組更明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 2組護理干預前后生存質量比較 干預前，2組病人生存質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療6周后，2組生存質量量表中的生理、心理、社會和環境這4個領域的評分均較干預前顯著提高(P<0.05)，而且24 h康復管理組的改善幅度更為明顯(P<0.05)。見表2。

表1 2組病人干預前后SAS、SDS、Barthel指數評分比較分)

表2 2組病人治療前后生存質量的變化分)

3 討論

腦卒中為常見急性腦血管疾病之一，特別好發于老年人群，在全球致死類疾病和致殘類疾病中排第一位及第二位[8-9]，臨床上病情具有復雜多變、進展迅速的特點，也是護理工作中的重點及難點。有研究提出，卒中后嚴重的肢體功能障礙、ADL下降等會直接導致老年病人發生抑郁情緒，嚴重影響老年病人晚年的生活質量[10]。因此，在日常護理工作中我們不僅要重視老年腦卒中病人ADL及肢體功能的恢復，也要重視抑郁情緒的改變。但在常規的康復護理工作中，病人往往處于被動接受護理的狀態，主觀參與康復意愿不強[11]。老年病人康復治療回到病房后，病人主動康復意識不充足，又缺乏以目標為導向的功能狀態的康復管理，病人往往治療效果欠佳，導致病人情緒更加低落。24 h康復管理是由醫生、護士、治療師共同評估，找到病人康復問題的主線，護理人員通過個性化、基于病人康復問題及目標為導向的功能狀態的康復管理模式，根據病人的康復目標對病人進行24 h康復護理。最終，康復訓練的效果既得到了提升，病人又能通過日常生活環境，把康復訓練中學習到的康復內容運用到實際生活中。而且，通過每天反復的生活自理能力的訓練，進一步促進了病人的認知水平、情緒狀態、肢體的運動功能及ADL的全面提升，形成了一個良性的康復循環[12]。本研究結果顯示，24 h康復護理組病人在目標為導向的功能狀態的康復管理模式下，卒中后抑郁情緒得到更明顯的改善。這可能與以下因素有關：(1)24 h康復護理具體實施內容基于病人目標問題的主線，使康復治療延續到病人的日常生活活動中，病人更愿意接受；(2)管理實施過程中實時與病人溝通反饋，增加了與病人的交流，使病人情緒更趨于平穩；(3)由于管理更加細化，能夠預見可能出現的不良因素，更利于病人及早康復，使病人看到了恢復的希望，故情緒隨之會有明顯改善；(4)24 h康復護理是個性化護理管理，所以更加具有針對性。本研究還發現，24 h康復護理組病人ADL及生活質量亦明顯提高，說明情緒與人體運動功能及生活質量息息相關，也提示臨床醫務工作者要重視病人情緒的管理。

綜上所述，運用24 h康復管理方法可以有效改善老年卒中后抑郁病人的抑郁情緒， 提高病人的ADL及生活質量。另外，24 h康復護理理念下，護理人員不再是輸液、發藥的“代言人”，而是真正把康復管理落實到實處，是針對病人康復問題的管理。雖然護理人員工作量增加了，但是因為病人短期內取得了明顯的治療效果，運動功能明顯提升，病人滿意度明顯增加，護理人員的職業榮譽感及成就感也顯著提高，故24 h康復管理值得臨床大力推廣。