“5+3”模式下醫學專業型碩士研究生培養現狀調查研究

羅海燕 ，鄧立普 *，劉愛忠 ，曾 國 ，陽學風

（1.南華大學附屬南華醫院，湖南 衡陽 421002；2.中南大學湘雅公共衛生學院，湖南 長沙 410000；3.南華大學衡陽醫學院，湖南 衡陽 421001）

隨著教育部等部門2013年《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》和2014年《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》的下發，我國高校開展臨床醫學專業碩士（以下簡稱臨床專碩）研究生“5+3”模式試點，即臨床專碩研究生培養與住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）并軌。2015年國務院學位委員會下發《關于印發臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導方案的通知》，標志著臨床專碩研究生“5+3”模式在我國開始全面實施。北京、上海等地區較早開展試點[1-2]，目前已經取得一定成效，而“5+3”模式在全國各地的發展并不均衡。本研究通過對我國中部地區某大學3家附屬醫院“5+3”模式下臨床專碩研究生培養現狀進行調查分析，發現現階段臨床專碩研究生培養存在的不足，提出建議，以提升住培質量，促進各地區住院醫師規范化培訓的“同質化”，完善“5+3”模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我國中部地區某大學3所直屬型附屬醫院接受“5+3”模式培養的2014～2016級全部臨床醫學專業學位碩士研究生為調查對象。共發放問卷518份，回收問卷470份，回收率為90.73%，其中有效問卷433份，問卷有效率為92.13%。

1.2 方法

在查閱國內外相關文獻，參考有關政策文件，咨詢相關專家學者的基礎上，自行設計“住院醫師規范化培訓現狀調查問卷”，問卷內容包括說明、調查對象基本信息、臨床實踐及科研能力培養3個部分。

1.3 統計分析

利用Excel 2010進行數據錄入和圖形繪制。定量資料用平均數±標準差表示，定性資料用百分比表示。以統計軟件SPSS 23.0進行數據統計描述和臨床輪轉效果多因素logistics回歸分析。統計分析采用雙側檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 基本信息

本調查的433名研究生中，男性199人，女性234人，平均年齡（25.65±1.70）歲，其中288人已通過執業醫師資格考試。

2.2 臨床實踐情況

2.2.1 臨床實踐及出科考核情況 研究生參與管理病人、帶教實習生，完成臨床操作，見表1。

表1 臨床實踐情況

2.2.2 研究生導師指導情況 培養方案中規定研究生導師同時兼任研究生的住院醫師規范化培訓指導教師，負責指導和督促研究生開展臨床工作，導師指導研究生情況見表2。

表2 導師指導研究生情況

2.2.3 臨床科室輪轉情況 培訓基地按照國家住培及大學研究生培養方案和要求，進行理論傳授及技能訓練，讓研究生接受臨床科室輪轉及各科出科考核。輪轉科室以臨床能力訓練二級學科范圍內的各專科為主，兼顧相關科室。研究生對臨床科室輪轉的認知見表3。

表3 研究生對臨床科室輪轉的認知

2.2.4 臨床能力提高情況 本研究中，臨床能力體現在臨床基礎知識和理論、專業理論、新知識和技術的學習、體格檢查、病史采集和病例書寫、診斷和鑒別診斷、輔助檢查的應用、常見病基本診治能力、急危重癥的處理能力、醫患溝通能力和醫學英語應用能力共11個方面。大多數研究生認為自己臨床能力有一定提高或有很大提高。除醫學英語應用能力外的10個條目，90%左右的研究生認為自己有一定提高或有很大提高。分別有34.18%、12.24%、11.55%、10.86%的研究生認為醫學英語應用能力、急危重癥的處理能力、基礎知識和理論、新知識和技術的學習方面能力沒有提高或提高不明顯，見表4。

表4 臨床能力提高情況（%）

2.2.5 臨床科室輪轉效果影響因素分析 將是否有專人負責教學管理工作、是否嚴格按照計劃進行科室培訓等15個與臨床科室輪轉效果可能相關的變量設為自變量，以臨床科室輪轉有效性為應變量，臨床科室輪轉對研究生自身有較小幫助和沒有幫助視為臨床科室輪轉無效，賦值為“0”，有一定幫助、有較大幫助和有極大幫助視為臨床科室輪轉有效，賦值為“1”。以此進行二元Logistic回歸分析，各因素的賦值說明見表5。

變量的選擇采用逐步法，設定進入α=0.05，剔除α=0.10。臨床輪轉效果多因素Logistic回歸方程最終納入是否嚴格按照計劃進行科室培訓等4個變量，具體分析結果見表6。

由表6可知，是否嚴格按照計劃進行科室培訓、是否有專人負責教學管理工作、上級醫師日常指導和考核頻率、上級醫師帶教頻率4個指標納入回歸方程且具有統計學意義（P＜0.05），為影響臨床科室輪轉效果的重要因素，這4項指標越高，專碩研究生認為臨床科室輪轉對其幫助越大。

表5 臨床科室輪轉效果的影響因素與賦值說明

表6 臨床科室輪轉效果的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 科研能力培養情況（見表7）

表7 研究生科研能力培養情況（%）

3 醫學專業型碩士研究生培養現狀分析

3.1 臨床實踐情況

13.63 %的學員表示沒有嚴格按照計劃進行輪轉培訓，主要原因是所輪轉科室人員緊張，導致滯留；導師所在科室人員緊張，導致被調用；因自身專業取向，調整輪轉科室；通過實驗室研究完成畢業論文，從而縮短輪轉時間；畢業前找工作等因素導致提前結束臨床科室輪轉。

臨床實踐方面，只有46.42%的學員表示輪轉期間管理的床位數為6張及以上，67.90%的學員所輪轉科室每周開展診療性操作1次及以上。臨床實踐是研究生在住培期間與病患接觸、將理論與實踐相結合的最佳時機。只有47.81%的學員表示自己所輪轉科室每月舉辦至少3次學術講座。在帶教實習生方面，僅20.79%的學員表示自己輪轉期間帶教機會很多。科室雖然安排了教學管理人員，但部分履職不到位，教學活動落實情況與國家住培要求有一定差距。

在臨床能力方面，學員普遍認為自己有一定或很大提高，但醫學英語應用能力、急危重癥的處理能力以及基礎知識和理論、新知識和技術的學習等方面能力有待提高。

3.2 出科考核缺乏統一標準

國家衛計委制定了《住院醫師規范化培訓內容與標準》，要求各醫院按照各專業細則進行輪轉培訓。目前，培訓內容有了國家標準，但尚未建立規范有效的臨床實踐能力考核指標體系，考核制度不健全，內容和標準缺乏規范性、科學性[3]。調查發現，46.42%的學員表示其所輪轉科室出科前均安排了日常綜合測評。58.43%和60.05%的學員表示其所輪轉科室出科前均組織了技能與理論考試。部分基地日常考核、出科考核以科室考核為主，考核標準不統一，方式單一，隨意性大，過程不嚴謹，不能客觀評價人才培養質量，在一定程度上造成培養出來的學員臨床能力不一，很難實現“同質化”培養。

3.3 臨床科室輪轉效果影響因素

調查顯示，37.88%的學員表示臨床科室輪轉對自己有較大或極大幫助，52.89%的學員表示臨床科室輪轉對自己有一定幫助，9.24%的學員表示沒有或有較小幫助，臨床科室輪轉對提升學員能力的有效性有待增強，但仍有較大提升空間。

臨床輪轉效果影響因素經回歸分析，有效影響因素有4個，分別為是否嚴格按照計劃進行科室培訓、是否有專人負責教學管理工作、上級醫師日常指導及考核頻率與帶教頻率，反映現階段住培管理和教學活動落實工作是臨床科室輪轉效果的重要影響因素。管理床位數、學術講座舉辦頻率、臨床診療操作頻率、日常考核與出科考核等與臨床輪轉密切相關的因素未納入臨床輪轉效果的影響因素，考慮與所調查的3個醫院均為三級甲等醫院及臨床教學醫院有關。醫院教學資源豐富，病人充足，學員管理的床位及操作診療基本上能滿足教學需要。根據三甲醫院管理要求，醫院科室業務查房、疑難病例討論及各類學術講座等的開展，彌補了規范性教學活動的不足。

3.4 科研能力培養被弱化，臨床科研理念有待強化

3個年級的研究生文獻綜述撰寫思路和方法以及病例報告思路和方法的掌握情況均不理想。2014級發表論文的學員約占50%，2015級和2016級大部分學員還沒有發表論文。總體來說，學員科研能力偏弱。主要是因為實施“5+3”模式之后，學校集中理論授課時間被壓縮為一個月，臨床科研相關課程設置得不夠系統；學員在臨床科室輪轉期間工作繁忙，科研時間有限；研究生導師臨床科研理念有待轉變。

3個年級學員選擇或擬通過臨床工作研究完成學位論文的比重分別為46.77%、35.40%和35.86%。目前以臨床工作研究撰寫論文觀念尚未普及；臨床科研條件不足，相關信息軟件尚未配備；臨床科研開展困難，難以寫出高質量的論文，這些均是導致較大比例的研究生選擇通過實驗室研究撰寫畢業論文的原因。

3.5 導師指導能力有待提高

研究生導師是研究生的直接培養人，導師指導頻率直接關系到學員獲取知識的多少和能力提高程度。29.79%的研究生表示平均每月接受導師指導次數為一次或無；分別有10.86%和14.55%的學員表示研究生導師對自己的科研與臨床工作的幫助很小或沒有幫助。究其原因，一是臨床導師工作任務重，除了負責研究生培養工作，還要負責醫療工作、行政事務及本科生教學工作；二是部分導師自身科研能力有待提升。

4 建議

4.1 建立科學管理體制

“5+3”模式下研究生培養工作由教育部和國家衛計委共同監管。應加強學院和各級行政管理部門溝通，統一住培質量考核標準，開展聯合督導，以規范專業型碩士研究生培養和管理。

建立住培的三級管理體制，即培訓基地—專業基地—各專業科室三級管理體制，各級派專人負責，依托培訓基地專家團隊，同時充分發揮各專業基地住培指導小組的作用，對各專業基地、各科室教學工作給予具體指導和督查。

實現培訓基地多部門聯動。大多數培訓基地的工作一般包括研究生、住培學員、本科實習醫師管理工作，對于公共課程教學、基礎技能培訓、醫學實習生崗前培訓等工作，可統籌安排，以增強工作的時效性。住培工作與醫療、后勤、人事等部門有交叉，各部門需分工合作，加強協調，以保證整個管理系統的有效運轉。

4.2 加強臨床實踐，提升學員臨床能力

臨床科室輪轉可拓寬學員醫學知識的寬度，是提高學員臨床能力的重要途徑。各專業基地需按照國家《住院醫師規范化培訓內容和標準》，嚴格執行臨床科室輪轉計劃。

將研究生培養和住院醫師規范化培訓進行深度融合，結合臨床實踐，增加專業相關新知識、新進展講授，拓展學員學術視野。采用網絡信息化教學、專題講座、集中授課等相結合的方式進行教學[4]。規范小講課、教學查房、疑難病例討論、讀書報告會等教學活動，培養學員臨床思維，不斷提高其臨床診療能力。

同時，讓研究生參與醫學實習、見習生帶教，實現教學相長，使其在提升教學能力的同時，鞏固并內化所學理論知識。創建專業基地教學編制，以確保住培導師教學時間，促使其更好地完成教學任務。

4.3 建立和完善臨床能力考核體系

臨床能力考核是確保研究生培養質量的關鍵環節。為實現研究生“同質化”培養，需制定統一的住院醫師考核標準[5-6]，對專碩研究生臨床能力給予綜合評定。金玥等通過搭建臨床輪轉訓練智能數字化管理平臺，解決了專碩研究生臨床輪轉、考核、評價等環節的管控難題，為臨床能力培養提供了有力保障[5，7]。

4.4 重視臨床科研思維和科研能力培養

臨床醫學專碩研究生不僅需要熟練掌握相關操作技能，還要具備一定的科研能力。目前，“5＋3”模式下專碩研究生科研能力明顯不足[8]。導師可通過講解綜述式的前沿知識，引導研究生主動閱讀，促進研究生獨立思考，培養研究生創新素養[9]。根據國家相關文件精神，鼓勵專碩研究生結合臨床撰寫學位論文，同時可以采取多學科導師聯合指導方式，促進科研向臨床應用轉化[10]；定期舉辦學術講座，邀請專家傳授經驗，建立科研答疑通道，給予學員一對一指導；創造臨床科研條件，適當增加科研訓練時間，加快臨床資料大數據的信息化建設進程；定期組織英文文獻交流與讀書報告會，提高研究生科研能力及醫學英語水平。

4.5 建立雙導師制度，提高導師積極性

建立住培雙導師制度。李思[11]提出一主多輔導師制，即全程導師和階段導師相結合，全程導師負責研究生住培期間的管理和指導，包括臨床、教學、科研、人文素養、思想及生活等方面，階段導師負責研究生在各臨床科室輪轉時段的帶教工作。雙導師制的實施，能使學員各階段的培養無縫對接，彌補并軌模式下導師監管難以到位的不足。

提高導師準入門檻，將教學風格嚴謹、臨床經驗豐富、帶教意識強、學術水平高和科研能力強的教師納入導師隊伍。強化師資培訓，增強教師教學意識和能力。定期組織基地導師進行經驗交流，鼓勵導師申報臨床科研課題，不斷增強導師臨床科研能力。建立導師績效考核制度，將研究生培養工作與導師職稱晉升等掛鉤。認真貫徹落實相關政策，根據國家和省級財政撥款，給導師發放教學津貼，開展培訓基地年度評選“優秀老師”活動，以激發導師工作熱情。

5 結語

“5+3”模式是國家建立的臨床醫學專業學位研究生教育新型培養模式，是建設高素質、打造“同質化”臨床醫師隊伍的客觀要求。對我國中部地區某大學專碩研究生培養現狀進行調查，結果顯示，臨床輪轉有效性較強，臨床實踐活動有待規范，需盡快制定統一的考核標準，加強住培管理，建立雙導師制度，重視專碩研究生臨床科研能力培養。各地區、各培養基地在專碩研究生培養過程中，只有嚴格執行國家相關住培方案，不斷探索更有效、更適宜臨床醫學專業的研究生培養和管理方法，才能促進全國臨床醫學專業學位研究生教育健康發展。