MSCT對腰椎（滑脫）經椎弓根螺釘內固定術患者置釘成功率的影響

佛山市禪城區中心醫院 醫學影像科，廣東 佛山 528031

引言

腰椎滑脫癥是椎間骨性連接異常，發生上位椎體與下位椎體表面部分或全部滑脫，其中引起臨床癥狀者稱為腰椎滑脫癥。但是，腰椎滑脫癥在成年人的發病率高，患者早期無顯著癥狀，逐漸出現腰背疼痛癥狀，影響患者生存及預后。因此，尋找有效的治療方法對于改善療效減少并發癥具有重要意義。

臨床骨科相關雜志曾報道，經椎弓根螺釘內固定術能夠顯著改善腰椎滑脫癥療患者臨床疼痛，臨床效果較好，對術后患者隨訪發現椎體間植骨均融合良好、復位無丟失，內固定未見松動、斷裂[1-2]。但是，根據以往文獻表示，該種手術方式術中存在置釘不成功，需要進行二次置釘，延長治療時間，所以，術前及術后尋找準確且有效的置釘方案至關重要。隨著椎弓根螺釘技術臨床的廣泛應用，多層螺旋CT（Multi Slice Spiral CT，MSCT）技術逐漸應用于臨床骨科診斷及治療中，通過利用三維重建及測量，對腰椎滑脫癥患者術中制定全面且詳細的置釘方案，指導準確置釘，能夠有效提高置釘成功率[3]。也有研究提出有關MSCT輔助經椎弓根螺釘內固定術對腰椎滑脫癥患者治療的結果存在差異性，還需要進一步完善、討論[4]。基于此，本文主要探討腰椎滑脫患者采用MSCT指導經椎弓根螺釘內固定術觀察患者置釘成功率的影響及治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月至2019年12月被本院收治的116例腰椎滑脫患者按照信封法分為傳統組和MSCT組，均58例，傳統組術中X線透視定位；MSCT組在傳統組方案上術前采用MSCT掃描重建。其中傳統組男女比例35：23，平均年齡56.39±12.94歲，脫滑位置中L3脫滑10例，L4脫滑29例，L5脫滑19例，脫滑級別中I級40例，II級16例，III級2例，單純脫滑33例，合并峽部裂25例。MSCT組男女比例33：25，平均年齡57.09±13.05歲，脫滑位置中L3脫滑12例，L4脫滑26例，L5脫滑20例，脫滑級別中I級37例，II級18例，III級3例，單純脫滑36例，合并峽部裂22例。兩組一般資料無顯著差異、具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫學倫理委員會批準后實施。

納入標準：① 符合腰椎滑脫診斷標準[5]；② 了解本文研究內容并簽署自愿協議書。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤、精神疾病者；② 處于孕產期及哺乳期女性。

1.2 儀器與方法

傳統組采用傳統手術，術中采用X線透視定位；MSCT組患者術前采用腰椎CT薄層掃描，以滑脫椎體為中心，掃描范圍包含病椎上下各一位完整椎體。將多層螺旋CT數據設計層厚1.25 mm，螺距比0.75，0.5 s/4層，原始數據以0.625 mm間隔重建后，上傳并進行圖像及數據重建和測量。檢測釘道長度、椎體體積和模擬釘道和矢狀面的夾角等，具體為：① 夾角：利用三維圖像分離椎體，在椎體中央畫一條矢狀面線，再擬定釘道起始點，做一條和椎弓根軸線平行的延長線，為之間的夾角；② 釘體長度檢測：測量椎體前后直徑，在椎體前后一條平行于椎體的冠狀線，兩點之間的距離即為釘道長度；③ 椎弓根最小橫徑：選椎弓根橫徑最窄處以內外骨皮質為界做一條垂直椎弓根軸的線，兩點之間為椎弓根最小橫徑，采用上述類似方法測量雙側椎弓根最小高度。以椎弓根的寬度和高度的較小值作為術前選擇螺釘直徑的標準。然后根據三維圖像，選擇椎弓根中軸在脊柱后緣的投影點，與同側關節突外緣線和該椎體同側橫突中位線的距離等，確定椎弓根進釘點，根據三維測量的釘道長度確定釘體的大小，根據測量的夾角確定冠狀面上進行置入釘體，根據釘體的長寬作為制定釘體的依據。所有患者術中均在X線機下置入椎弓根螺釘。由2名經驗豐富的放射科及骨科醫師評定療效及螺釘位置。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后置釘準確率

術后，傳統組和MSCT組患者均進行CT掃描，由三維技術對圖像進行評價，根據置入釘體有無破椎體、椎體是否出現穿破進行分級，包括：I級：釘體無破椎；II級：損傷＜2 mm；III級：穿破2～4 mm；IV級：全部穿破。

1.3.2 療效判斷

參考李超等[5]的研究方法將兩組患者腰部、腿部疼痛及神經功能情況分為4級進行分析。其中包括：① 優秀：上述癥狀全部消失；② 良好：上述癥狀大部分消失；③ 一般：上述癥狀減輕，偶爾出現疼痛，無須服藥；④ 差：上述癥狀無改善，需要服用止痛藥物。治療有效率為（優秀+良好+一般）/總數×100%。

1.3.3 釘體位置比較

參考Li等[6]的研究，利用X線對傳統組和MSCT組患者釘體位置進行分析，主要分為優和偏。其中，優指未穿過椎弓根臂，釘體深度超過椎體2/3，但無損傷椎體前緣；其余只要穿過即記為偏，根據方向不同可以分為包括偏內、偏外、偏上、偏前、偏下。

1.3.4 手術時間及并發癥分析

對傳統組和MSCT組手術時間及術后神經損傷、硬膜外血腫、內固定物失效、下肢靜脈血栓情況進行記錄。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對兩組研究內容進行分析，手術時間及年齡用（±s）表示，采用t檢驗，并發癥、療效等采用χ2檢驗，結果以[n（%）]的形式表示，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 傳統組和MSCT組置釘準確率比較

傳統組和MSCT組患者均順利完成手術，MSCT組（釘255枚），傳統組（釘232枚），II級：MSCT組置釘準確率與傳統組比較無意義（P＞0.05）；I級：MSCT組置釘準確率高于傳統組（P＜0.05）；III級和IV級：MSCT組置釘準確率低于傳統組（P＜0.05），見表1。

表1 傳統組和MSCT組置釘準確率比較[n (%)]

2.2 傳統組和MSCT組療效比較

對兩組術后患者腰部、腿部疼痛及神經功能進行評價，MSCT組優秀+良好+一般的概率為100%，顯著高于傳統組優秀+良好+一般的概率79.31%，兩組相比差異較大（P＜0.05）（表2）。

表2 傳統組和MSCT組療效比較[n (%)]

2.3 傳統組和MSCT組釘體位置比較

MSCT組釘體位置優243（95.29%）高于傳統組釘體位置優175（75.43%），組間差異較大（P＜0.05），見表3。

表3 傳統組和MSCT組釘體位置比較

2.4 傳統組和MSCT組手術時間及并發癥比較

MSCT組手術時間（40.55±8.65）min低于傳統組（61.35±10.32）min（P＜0.05），MSCT組并發癥發生率低于傳統組（P＜0.05），見表4。

表4 傳統組和MSCT組手術時間及并發癥比較

2.5 案例分析

患者男性，54歲，為第12胸椎壓縮性骨折，術前采用MSCT測量，顯示L5椎體前II滑脫1，然后進行經椎弓根螺釘內固定術治療。整體MSCT測量與經椎弓根螺釘內固定術治療重點過程，見圖1。

3 討論

腰椎滑脫是臨床骨科常見疾病，是上位椎體與下位椎體相比位置發生滑脫。男性青年人為發病主體，病椎位置以L4～L5為主，臨床無特定表現形式，在勞累或急性外傷后出現腰部疼痛，嚴重患者可累及神經中樞[7]。目前，椎弓根螺釘置入技術已經成為治療腰椎滑脫主要方案，但是由于脊椎的解剖形態，該種手術方式不同于其他固定術，要求置入螺釘穩定性，否則會出現多種并發癥或穩定性不高等特點[8]。本研究在術前采用MSCT對患者病椎進行掃描，以觀察置釘準確率及療效。

圖1 胸椎壓縮骨折案例分析

MSCT是一種基于數字理念的三維測量技術，對椎弓根內部、外部等多方位進行測量，MSCT具有高效、便捷且精準度高的特點。研究表示，腰椎滑脫患者術前采用MSCT掃描更有利于術中置釘準確率和成功率。MSCT能夠將病椎的圖像進行旋轉、切割等，找到植入螺釘最合適的角度和位置，所以，MSCT三維技術對于植入螺釘有很強的參考價值[9-10]。置入釘體最理想的位置，是椎弓根軸心投影到脊柱后柱的對應點，能完全使置入的椎弓根螺釘位于椎弓根中，但是椎體呈現圓柱形，加之椎體下方存在廣泛的神經元，距離為2～3 mm，傳統掃描方式具有偏面等特點，采用MSCT掃描能夠及時調整距離和位置，根據不同椎體水平選擇適應的進針角度和位置，有利于增加釘體穩定性和準確性[11-12]。本研究發現MSCT組釘準確率高于傳統組，MSCT組術后患者出現腰腿疼痛的癥狀少于傳統組。Ma等[14]和Wang等[15]研究表示，對腰椎滑脫患者術前采用MSCT掃描能夠增加術中置釘成功率，減少椎體不穩定和壓瘡等并發癥的發生。與前人研究結果相似，本文證明采用腰椎滑脫患者采用MSCT掃描有利于保證手術順利進行，減少患者不良耐受，增加手術成功率。

國內運用Meyerding分級對腰椎滑脫患者進行病理分級，根據椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I～IV級。其中，Ⅰ級指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ級指超過1/4，但不超過2/4者；Ⅲ級指超過2/4，但不超過3/4者；Ⅳ級指超過椎體矢狀徑的3/4者。本研究認為傳統手術方式對于中重度腰椎滑脫患者療效更佳，可能是在重度滑脫的治療中傳統手術能夠直接了解椎弓根立體位置的原因，這樣有利于快速置釘，提高置釘率。研究表示，腰椎不同節段，及同一節段的不同位置，都存在不同，傳統置釘適用于各個疾病分級的患者臨床治療，但是術后存在神經損傷等不良反應。

目前，對于檢測椎弓根的方式具有多種，常規是在術中采用X線對椎體進行查看，但是呈現出現的投影，不是某個點，加之椎體呈現出現圓柱形態，呈現的側位圖像顯示針體是在椎體內，但實際水平上已經穿過椎體。另外，傳統X線存在的重影較多，釘道的長度和寬度等存在差異，準確的影像學檢測十分重要[16]。MSCT掃描能夠減少X線在椎弓根螺釘定位上的弊端，能夠有利于置入釘體的穩定性，有利于滑脫主推復位[17-18]。本文研究表示，MSCT組患者釘體位置優的高于傳統組，出現釘體偏上、偏下、偏內、偏前和偏外的概率少于傳統組，MSCT組患者手術時間少于傳統組，出現腹神經損傷、硬膜外血腫、內固定物失效、下肢靜脈血栓的現象少于傳統組。還有研究表示術前MSCT三維測量能夠對椎體進行數據掃描，且利用制定針對性手術方案，有利于增加手術置釘準成功率，減少術后內固定物失效、釘體損傷神經及血管等事件發生[19-20]。

4 結論

通過MSCT技術能夠提高置入釘體的穩固性，減少釘體出現位置偏差，對提高經椎弓根內固手穩定性具有重要幫助。本文結果顯示術前采用MSCT掃描有利于提高釘體位置準確性，減少誤差，減少手術時間，降低并發癥。但是由于納入的實驗人數樣本量偏小，可能產生的結果有些許偏差，在今后的研究中應加入更多的實驗內容為腰椎（滑脫）經椎弓根螺釘內固定術患者的治療提供更有利的實驗依據。