路鄧葡萄球菌引起青少年特發性脊柱側凸術后感染1例報告

陸偉豪，劉樂玲，曹正霖，禤天航，羅榮森，曾偉龍

1.佛山市中醫院脊柱外科，佛山 528000 2.廣州中醫藥大學順德醫院普通外科，佛山 528000

手術部位感染（SSI）是脊柱內固定術后較為嚴重的并發癥之一，發生率為0.3%～20.0%[1］。青少年特發性脊柱側凸（AIS）術后 SSI的發生率為1% ～7%[2］，術后90 d內SSI發生率為1.6%[2］，常由表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌等皮膚菌群引起，影響患者生活質量的同時也給患者帶來一定的經濟負擔。路鄧葡萄球菌感染最早由Freney等[3］于1988年提出，是一種少見但嚴重的并發癥。路鄧葡萄球菌是一種具有較強侵襲力和毒性的凝固酶陰性葡萄球菌，其引起的嚴重感染與金黃色葡萄球菌類似，甚至難以區分[4］。佛山市中醫院于2019年5月收治1例AIS術后11 d由路鄧葡萄球菌引起的化膿性SSI病例，本文通過分析該病例的診療過程，探討AIS術后發生SSI的原因并提出預防措施，現報告如下。

1 病例資料

患者，女，11歲，因“脊柱側后凸畸形”于2019年5月3日入住佛山市中醫院脊柱外科，5月6日行矯形內固定術，術后恢復良好。術后11 d出現發熱、術口疼痛，伴黃白色膿液滲出，于5月19日再次入院。入院查體：體溫38.5℃，術口輕度紅腫、輕壓痛并可擠出少量黃白色膿液，無異味，無咳嗽、盜汗；實驗室檢查：白細胞計數（WBC）12.91×109/L，C反應蛋白（CRP）32.25 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）130 mm/h；影像學檢查：MRI示T12～L4附件區域切口囊樣病灶及軟組織輕度腫脹。根據癥狀，實驗室、影像學檢查，考慮為化膿性感染（圖1a～c），入院當天給予頭孢呋辛鈉抗感染治療（1.5 g，每日2次），但仍有發熱（最高體溫38.4℃），術口滲液情況改善不明顯，次日更換為頭孢曲松鈉抗感染治療（2 g，每日1次），效果欠佳。入院第4天血培養結果提示革蘭陽性球菌感染，調整為萬古霉素治療（0.5 g，每8 h 1次），患者熱峰下降，滲液減少，WBC 9.17×109/L、CRP 8.48 mg/L、ESR 50 mm/h。此后2次細菌培養均提示路鄧葡萄球菌感染，藥敏結果提示對青霉素耐藥，對利奈唑胺、利福平、克林霉素、左旋氧氟沙星等敏感。考慮患者癥狀改善，暫不調整抗生素使用方案。入院第8天患者術口疼痛加劇，按壓有波動感，有黃白色黏液滲出，WBC 4.68×109/L、CRP 13.47 mg/L、ESR 110 mm/h，因膿液較多行后路切開傷口清創、引流術。術中見較多稀薄黃白色渾濁性液體，少量壞死組織及肉芽組織。手術充分暴露內固定器械，應用大量生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗傷口，并取膿液及病灶組織行病理檢查，術后繼續予萬古霉素控制感染（0.5 g，每8 h 1次），WBC 4.68×109/L、CRP 4.67 mg/L、ESR 65 mm/h。術后第4天患者再次出現反復發熱（最高體溫39.0℃），術中細菌培養結果提示路鄧葡萄球菌感染，病理提示慢性化膿性炎癥伴膿腫形成（圖1d）。根據細菌培養及藥敏結果，6月3日調整治療方案為利奈唑胺抗感染（400 mg，每12 h 1次）。經調整抗感染治療后，患者無發熱，術口疼痛減輕，滲液逐漸減少，血培養陰性，先后于6月10日、15日復查，WBC分別為4.54×109/L、3.33×109/L，CRP分別為1.66 mg/L、0.33 mg/L，ESR分別為48 mm/h、60 mm/h。于住院31 d后（6月19日）出院，囑口服鹽酸克林霉素膠囊繼續抗感染4周（0.15 g，每日2次）。2個月后患者門診復診，術口愈合好，無不適癥狀。

圖1 病例影像學及病理資料

2 討 論

早發型SSI多由金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等所致，臨床上以發熱、術口疼痛伴滲液為典型癥狀，多見于術后數周內。然而，有報道指出，SSI患者手術樣本中最常分離出正常皮膚菌群中的細菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌[5］。路鄧葡萄球菌作為一種常見的凝固酶陰性葡萄球菌，可引起心內膜炎、皮膚和軟組織感染、血管內導管感染等[6-7］，也可造成壞死性筋膜炎[8］、腰肌膿腫[9］、脊椎的骨髓炎[10-11］。Seng等[12］對38例術后骨折固定器械感染路鄧葡萄球菌的病例進行回顧性研究，其中，87%的病例為慢性感染，常見臨床表現為膿性分泌物（79%），其次為疼痛（63%）、局部炎癥（55%）、發熱（37%），18%的病例發生膿毒血癥，10%的病例發生菌血癥。路鄧葡萄球菌感染的治療與金黃色葡萄球菌感染類似，應根據藥敏結果進行抗生素選擇。Kleiner等[13］對路鄧葡萄球菌進行抗生素易感性研究，所有分離株（42株）均對慶大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平和萬古霉素敏感。本例患者細菌培養提示路鄧葡萄球菌感染，但其臨床表現與金黃色葡萄球菌感染的癥狀接近，使用萬古霉素后癥狀改善，因此，早期未參考藥敏結果進行抗生素調整，導致該菌毒性及生物膜形成能力增強，使得抗炎治療未能控制感染，膿腫進一步形成。

SSI的危險因素主要包括年齡、糖尿病、體質量指數（BMI）≥35 kg/m2、后路手術、手術時間＞3 h等[14］。引發SSI原因：①手術時間過長，創傷較大；②皮膚薄膜與皮膚脫離；③內固定置入、縫合時操作不當；④出院后術口護理不當。吳云剛等[15］認為，手術時間過長是SSI發生的常見因素之一。本例患者行后路側凸矯形內固定手術時間為3.5 h，手術切口較大，導致組織牽拉暴露時間過長，局部血運缺失甚至造成損傷，術中出血量較多，術后血紅蛋白降低，以上因素均顯著提高了SSI發生的風險。有報道指出，術后血紅蛋白降低、術前血清鈣水平低，術前和術后白蛋白降低均是SSI發生的潛在危險因素[16］。術口皮膚貼膜可防止皮膚微生物進入術口，然而，側凸矯形手術時間較長，薄膜與貼合皮膚產生“溫室效應”[17］，使得皮膚菌群分泌增多，牽拉暴露導致薄膜與皮膚脫離，細菌因而進入術口誘發感染。術者手套、內固定可能直接或間接觸碰到皮膚，帶入外源性細菌。側凸矯形患者置入內固定數量多，容易誘發機體局部炎癥反應，致病菌形成生物膜，使得感染難以控制[18］；縫合時生理鹽水沖洗次數不足，反復運用相同血墊擦拭，血墊接觸皮膚亦容易帶入致病菌。此外，患者出院后術口換藥次數減少、換藥不及時及家人自行換藥操作不當等因素，均容易導致SSI發生。

根治感染，保留內固定器械和預防復發是SSI治療的目標。尤其是AIS患者，當感染發展至需移除內固定物，則會導致進行性畸形、假關節形成及再次手術風險的增高[19］。年輕人的皮脂腺中有較多的皮膚菌群定植，已有研究發現，常規的骨科圍手術期預防性使用抗生素并不能很好地消除皮膚菌群的定植，尤其是痤瘡丙酸桿菌，其形成的生物膜更能為葡萄球菌提供理想的生長環境[16］。因此，必須加強術前手術區域的準備、消毒，考慮應用新的皮膚消毒措施，評估其他抗生素的預防作用。術中注意防止皮膚薄膜的脫離，應到最后縫合皮膚時才撕開薄膜，避免深部組織污染；脊柱側凸矯形手術時間較長，術中應避免對組織長時間的暴露和過分的牽拉，暫時不需要操作的手術區域應及時用干凈血墊填塞覆蓋，及時更換擦拭的血墊，反復使用的血墊容易造成污染；術中應用抗生素沖洗可有效降低術后感染率，大多數學者提倡使用萬古霉素粉末預防感染。在閉合術口前，可用0.35%的碘伏溶液充分浸泡切口[20］，再用生理鹽水沖洗，逐層縫合術口后再用生理鹽水適當沖洗。術后加強術口換藥，保持皮膚干潔。對SSI進行抗生素治療時，定期復查感染指標有利于了解患者感染的控制情況，以便及時調整抗生素的使用，同時需密切觀察患者術后滲液等情況，積極地進行手術清創干預、負壓閉式引流也是十分重要的手段[21-22］。

總之，AIS術后路鄧葡萄球菌感染是一種少見且嚴重的并發癥，臨床醫師需清楚認識其臨床特性，不可忽視其致病力和侵襲性。