分期支架治療頸內動脈次全閉塞伴對側頸內動脈狹窄的療效與安全性觀察

陳晨，袁興運，宋文峰，韓建峰，高凡

頸內動脈狹窄是缺血性卒中的危險因素，次全閉塞者引起卒中的風險更高[1]。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）可降低狹窄率及卒中發生風險[2]。顱內高灌注綜合征是支架術后最嚴重的并發癥，可引起顱腦出血甚至死亡。目前研究普遍認為雙側頸內動脈狹窄是支架術后高灌注綜合征的危險因素之一。針對頸內動脈次全閉塞伴對側頸內動脈狹窄患者進行支架置入的方式尚無明確推薦，直接對次全閉塞側頸內動脈行支架置入術存在較高的再灌注出血風險。為降低高灌注綜合征發生風險，本研究采用分期干預次全閉塞側頸內動脈的方法，通過回顧性分析探討了分期干預病變的臨床治療效果及安全性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析，納入2017年1-12月在西安交通大學第一附屬醫院神經內科確診為頸內動脈次全閉塞伴對側頸內動脈狹窄并行分期支架治療的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②既往無腦梗死病史或近2周內無新發卒中及TIA；③頸動脈狹窄病因為動脈粥樣硬化型。排除標準：①近3個月內有大手術史或近6個月有腦出血病史；②入院前mRS評分＞2分或NIHSS評分＞5分；③合并嚴重的全身疾病。

頸內動脈次全閉塞診斷標準[4]為：①頸內動脈線樣狹窄；②頸動脈狹窄遠端造影劑延遲；③頸動脈狹窄遠端血管負性重塑。根據頸動脈狹窄診治指南[5]，所有患者均符合CAS手術適應證，無手術禁忌證，術前均簽署手術相關知情同意書。

1.2 資料收集 采集的患者信息包括：人口學特征（年齡、性別），既往史[高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙（連續或累積≥6個月）、飲酒（每日飲酒＞1.3 g酒精）]，入院血壓、NIHSS評分，術前次全閉塞側及對側頸內動脈狹窄率，術中狹窄率及血壓。頸動脈狹窄率的計算采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標準[6]。

1.3 分期支架治療方法 一期使用小球囊擴張次全閉塞側頸內動脈：DSA明確診斷頸動脈狹窄，對次全閉塞側頸動脈給予直徑2.5 mm的小球囊預擴張，擴張后觀察次全閉塞血管狹窄率、前向血流、局部斑塊及內膜情況30 min，若狹窄率減輕、前向血流改善、斑塊穩定且無局部夾層形成，結束手術。術后轉入神經內科監護室監護治療24 h，癥狀穩定時轉入神經內科普通病房。間隔2周后進行二期支架置入：選擇一期干預側血管造影，確認術側頸動脈狹窄率變化，在頸動脈C1段遠端放置保護傘，球囊充分擴張術側頸動脈狹窄處，置入頸動脈支架。保護傘及支架型號根據血管直徑決定，支架置入及保護傘撤除后，所有患者再次造影確認狹窄及遠端血管情況，若支架釋放位置準確，局部血流穩定，狹窄處血管無明顯再狹窄，遠端血管無栓塞，結束手術。術后轉入神經內科監護室監護治療24 h。

1.4 圍手術期管理 所有患者在手術前至少已給予雙聯抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）3 d，術后繼續給予雙聯抗血小板聚集治療至少3個月。所有患者囑戒煙戒酒。針對既往高血壓病史，除非術前血壓高于180/100 mm Hg，否則不給予藥物降壓治療，支架置入術后藥物控制血壓低于140/90 mm Hg。針對高脂血癥，給予降脂治療（阿托伐他汀鈣20 mg/d）。針對糖尿病，給予藥物控制血糖水平7.7～10 mmol/L。針對次全閉塞頸內動脈對側存在的頸動脈狹窄，若符合頸動脈支架置入指征，為避免同期干預發生高灌注出血，在次全閉塞頸內動脈支架置入至少1個月后進行對側頸動脈支架置入。

1.5 觀察指標 觀察指標包括：①手術技術成功率：手術成功指一期小球囊擴張后狹窄率減小，局部無夾層，且二期支架置入位置良好，殘余狹窄率≤30%，前向血流mTICI 3級；②安全性指標：圍手術期并發癥及死亡，圍手術期并發癥包括一期小球囊擴張后至二期支架置入后1周內發生的與手術相關的高灌注綜合征、腦梗死、TIA等。③療效指標：通過電話隨訪支架術后1個月、3個月、6個月及3年的mRS評分以及心腦血管事件和全因死亡。

1.6 統計學方法 本文為描述性研究，計數資料以例數或構成比（%）表示，計量資料以表示。

2 結果

2.1 基線特征 共納入7例頸內動脈次全閉塞伴對側頸動脈狹窄患者，年齡范圍為58～67歲，平均年齡63.0±3.4歲，其中男性6例（85.7%）。合并高血壓5例（71.4%），糖尿病1例（14.3%），高脂血癥1例（14.3%）。既往吸煙5例（71.4%），飲酒1例（14.3%）。次全閉塞側狹窄率均＞95%，其中6例為左側頸內動脈狹窄，5例合并對側頸內動脈狹窄≥50%（表1）。

2.2 手術及隨訪結果 手術技術成功率為100%（7/7）。在一期小球囊擴張前，7例患者造影顯示次全閉塞側頸內動脈造影mTICI分級均為2b級，在小球囊擴張后狹窄率均得到減輕，殘余狹窄率在70%～95%，遠端血流灌注均得到改善，mTICI分級3級。二期支架置入與一期小球囊擴張間隔16～62 d，支架置入前進行腦血管造影顯示有3例患者術側頸內動脈狹窄率較一期小球囊擴張后減輕，有1例術側頸內動脈狹窄率加重。支架置入后，所有患者支架置入位置良好，術側殘余狹窄率在10%～30%，前向血流mTICI 3級。血壓在支架置入后較小球囊擴張前均有所降低（表2）。分期支架治療典型病例見圖1。

所有患者圍手術期均未發生高灌注綜合征，以及卒中、TIA等手術相關并發癥。支架術后隨訪，1個月隨訪時除病例6的mRS評分為1分，其余患者均為0分；3個月、6個月和3年mRS評分所有患者均為0分。支架術后1個月、3個月及6個月隨訪時均無心腦血管事件發生，無死亡。3年遠期隨訪時，僅病例4在頸動脈支架成形術后1年時因冠心病行冠狀動脈支架置入術（表2）。

3 討論

針對頸內動脈次全閉塞伴對側頸內動脈狹窄患者，解除血管狹窄非常必要。一項研究納入一側頸動脈閉塞伴對側頸動脈中度狹窄的82例患者，所有患者均接受抗血小板聚集治療，平均隨訪59.5個月，其中27例（33%）卒中復發[7]。NASCET研究中，頸動脈次全閉塞患者占癥狀性頸內動脈狹窄的20.7%[6]。雖顱內血管可通過側支循環代償減少缺血性卒中發生率，并且降低卒中發生時的致殘率，但嚴重的頸動脈顱外血管狹窄仍然與較高的卒中發生率有關。國內研究對比了頸動脈次全閉塞和頸動脈重度狹窄的超聲情況，發現次全閉塞組遠端血管內徑、平均流速均低于重度狹窄組，提示次全閉塞頸動脈可能更容易受血壓波動影響，較易發生低灌注性缺血事件[8]。

表1 患者基線特征

表2 手術及隨訪結果

頸內動脈次全閉塞伴對側頸動脈狹窄患者的手術策略制訂相對比較困難，次全閉塞側頸動脈病變導致該側大腦半球發生缺血性卒中風險明顯增大，但積極改善狹窄血管可能面臨較高的顱內高灌注綜合征發生風險。介入治療是次全閉塞頸動脈血管開通的手段之一[9]，由于次全閉塞血管遠端區域長期處于低灌注的狀態，支架成形術后遠端灌注壓的重建可能導致過度灌注的發生，同時術中及術后血壓的波動可能導致對側血流動力學的改變，進而導致對側發生缺血性卒中事件的風險增大。國外一項前瞻性研究連續納入482例頸動脈支架患者，單中心統計高灌注綜合征發生率約為1.45%[10]。國內研究納入226例頸內動脈重度狹窄患者進行頸動脈支架成形術，其中高灌注綜合征發生率為2.21%[11]。為減少高灌注綜合征的發生，在介入手術策略上，國內有研究采用小球囊預擴張后即刻支架置入治療頸內動脈起始部次全閉塞[12]，也有研究表明分期頸動脈支架置入術可能降低該組患者發生高灌注綜合征的風險[13]。

結合以往資料，本研究針對頸內動脈次全閉塞病變采用了分期支架置入的方法，擬在減少高灌注綜合征發生的同時，觀察手術期血管狹窄率及血壓變化，評估術中及術后卒中等圍手術期并發癥發生的情況，了解分期支架治療患者的遠期預后。該術式通過一期進行小球囊擴張，輕度減輕局部狹窄，增加顱內血流供應，改善顱內低灌注狀態；二期進行支架置入術，解除頸動脈殘余狹窄，改善頸動脈血流情況。結果發現，一期小球囊擴張相對安全，短期內高灌注綜合征及缺血性卒中發生風險較低，二期待血管床條件及顱內灌注改善后擇期行頸動脈支架成形術，干預安全有效，遠期隨訪效果理想。本研究中所有患者在分期治療期間，通過小球囊擴張及支架置入均實現了狹窄率的改善，圍手術期無卒中等并發癥發生，后期隨訪中病例5因對側頸動脈狹窄在隨訪2個月時順利行右側頸內動脈支架置入術，病例4因冠心病行冠狀動脈支架置入術，均無次全閉塞側的卒中事件發生。

本研究在實施中存在一些不足之處，病例較少、樣本量有限可能使此研究中的人群缺乏代表性，同時使圍手術期卒中事件的統計存在一定的偏倚，未來需要前瞻性大樣本隊列研究來驗證該結論。本研究并發癥中卒中的診斷采用臨床癥狀診斷的方法，因條件所限未采用MRI檢查明確是否存在顱內栓塞，使并發癥統計可能有所遺漏。因入組研究病例較少，不能采用分組對照的研究方法，因此缺少并發癥發生率的對比，上述不足可能限制本研究結果的應用。雖存在一些不足之處，但總體認為分期支架置入術可作為頸內動脈次全閉塞，尤其是雙側頸內動脈狹窄患者的手術策略。

【點睛】本研究顯示，在頸動脈次全閉塞伴對側頸動脈狹窄患者手術策略上，分期支架置入可能是安全有效的方法。