“互聯網+”背景下神經內科住院醫師規范化培訓的探索及思考

孫慶利，楊瓊，樊東升，李小剛

互聯網技術在電腦、手機等終端的迅猛發展，正在深刻地改變著人們的工作、生活和學習方式。2015年3月，李克強總理提出“互聯網+”行動計劃，開啟了“互聯網+”的新時代。“互聯網+醫學教育”是助推國家“分級診療”“醫療服務均等化”“三醫聯動”等醫改大戰略的抓手[1]?！盎ヂ摼W+”時代的到來，同樣給教育帶來了巨大沖擊，使得傳統教學模式發生了深刻變化。“互聯網+”背景下，醫學教育應依托強大的互聯網平臺，充分利用互聯網、云計算、大數據等優勢，將豐富的教學資源和先進的教育理念融入其中，給學生提供海量的學習資源和方便的學習環境，使得教育與互聯網深度融合。創新構建“網絡化、數字化、個體化、終身化”的醫學教育體系是“人人皆學、處處能學、時時可學”的終身學習型社會大趨勢[1]。

正是在這種背景下，住院醫師的規范化培訓也應適應時代的發展，將傳統教學方式和新形勢下“互聯網+”教學模式有機結合，以互聯網平臺為抓手和切入點，利用海量數據，對住院醫師的規范化培訓進行改革，以利于住院醫師的長遠發展。本文結合北京大學第三醫院神經內科住院醫師的規范化培訓，對“互聯網+”背景下的住院醫師的規范化培訓教學改革進行探索和思考。

1 新形勢下住院醫師規范化培訓的特點

首先，醫學培養的核心是不斷提升臨床醫師的專業技能。住院醫師本身有一定的理論和醫學實踐基礎，需要專業理論和專業技能的進一步提高，尤其是臨床技能廣度和深度的提高。但參加規范化培訓的住院醫師構成復雜。以我科為例，作為北京市住院醫師規范化培訓基地，我科承擔了大量神經?？频呐嘤柟ぷ?，規范化培訓人員包括本院住院醫師、北京大學醫學部臨床型研究生和8年制醫學生，以及需進行神經病學相關培訓的內科、精神科、眼科、康復科等多個相關科室的規范化培訓人員[2]。這就決定了其培訓目標、培訓方式、培訓時間及培訓過程的不同。因此，應針對不同的住院醫師制訂不同的培養計劃。

其次，神經病學是涉及中樞神經系統、周圍神經系統和肌肉系統的一門科學，涵蓋神經系統解剖、病理、生理、臨床表現及治療等多項內容，知識體系龐雜。并且，當前神經病學發展迅速，例如在腦血管病及神經免疫等領域，新進展、新技術、新藥物層出不窮，知識更新快，住院醫師需要掌握的知識點十分復雜而煩瑣。海量的互聯網信息、快速的知識更新及迅速傳播改變了以往學生獲得知識的方式。因此，“互聯網+醫學教育”是住院醫師?？婆嘤柕男枰?。住院醫師絕大多數都是青年醫師，容易接受新鮮事物。有研究顯示，83.9%的住院醫師認同“互聯網+”教學平臺的學習和考核模式[3]。

2 “互聯網+”背景下住院醫師培訓模式的改變

在“互聯網+”發展的大背景下，神經內科住院醫師規范化培訓在傳統多媒體教學的基礎上，利用微信、遠程會診平臺、微課、電子數據庫等互聯網技術和平臺，開展多元化的培訓和教學模式。積極引導住院醫師養成自主學習的習慣，改變既往以教師為主導，學生被動接受的“填鴨式”教學模式。

2.1 微信 近年來，以微信為依托的移動教學平臺越來越多地被應用到教學工作中[4]。利用微信不僅便于科室對住院醫師進行統一的管理，也是培養住院醫師自主學習的重要手段之一。輪轉住院醫師自輪轉之日起，加入診療群。診療群不僅對開展臨床工作提供了便利，也是很好的學習平臺。診療組組長一般是本組的二線（主治醫師）或三線（副主任醫師以上）醫師擔任。組長或組中任何成員可以分享診療過程中的問題、相關文獻及意見。

目前微信平臺中的學習資源十分豐富，具有點對點、多對點、多對多的通訊特點，并且內容更新快，使用便捷，易于被廣大青年醫師接受。微信可用于共享臨床最新進展和前沿知識，分享精美的醫學影像圖片，利于住院醫師及時掌握最新指南的更新。上級醫師同樣可以利用海量的微信資源從不同維度和不同視角，通過典型病例、經典影像和解剖圖片等手段，結合臨床具體病例，全面、直觀的向住院醫師展示相關疾病的特點，指導住院醫師開展相關疾病知識點的學習。由于住院醫師臨床工作過于繁忙，大部分教學活動需在臨床工作實踐中或工作之余完成，住院醫師可利用碎片化時間自主學習微信上的內容。同時，微信上的內容往往圖文并茂，增加了住院醫師學習的趣味性和互動性。這樣結合臨床實際問題的學習，與以問題為導向的教學方式有機地結合在一起，有利于加深住院醫師對神經系統疾病的印象，提高住院醫師主動學習和解決臨床問題的能力。有研究顯示，92.5%參加規范化培訓的住院醫師對微信群自主學習活動的效果滿意[5]。

2.2 遠程會診平臺 充分利用遠程會診平臺，開展遠程在線教育，遠程會診，尤其是5G時代的到來，給這些活動的開展提供了便利的硬件條件。例如，我科已利用移動會診平臺，實現了本院區及首都機場院區病房的在線查房，這種移動會診平臺的使用使得輪轉住院醫師能夠有更多的機會參與到科巡診，從而掌握疑難病例的診斷思路和治療過程。此外，我科還多次利用互聯網平臺，與外地醫院開展有關運動神經元病的多地連線專家會診，要求住院醫師和研究生參加。我科還利用互聯網優勢，將部分醫學會議和疑難病例專家會診進行了網絡直播，使更多的醫師參與其中，更可以使部分因工作原因不能參加會議或查房的住院醫師可以進行回看或反復觀摩學習，體現了互聯網科技的優勢。

2.3 微課 微課教學是互聯網教學方式的一種創新，是指為使學習者自主學習獲得最佳效果，經過精心的信息化教學設計，以多媒體形式展示的圍繞某個知識點或教學環節開展的簡短、完整的教學活動[6]。網絡微課堂可以充分利用圖片、海量數據和短視頻等手段，制作成形式新穎活潑、內容豐富的微課?？梢噪S時下載，反復學習、討論、反思、觀摩，具有針對性和實效性的特點；可以吸引學生的注意力，提高學生的興趣。例如，我科已著手組織科室高年資主治醫師制作神經科培訓視頻，包括神經系統的解剖、神經疾病的定位診斷及定性診斷，輪轉醫師，特別是非神經科醫師，如內科、眼科、精神科、康復科醫師應在輪轉之前自學相關內容，并進行在線考核，考核合格后方可參加輪轉神經內科，這樣有利于輪轉醫師在神經科順利開展臨床工作，尤其是對于一些神經科基礎薄弱的非神經科專業的輪轉住院醫師來說，是非常有必要的。

2.4 電子數據庫 為了引導住院醫師學會醫院圖書館電子數據庫的使用，熟練掌握文獻檢索功能，我科專門為住院醫師設置了文獻檢索課，有利于住院醫師掌握學科的最新研究進展，拓展臨床思維，提升科研能力。上級醫師查房前，特別是科巡診前，住院醫師應對要巡診的病例制作PPT，自行查閱文獻，對相關疾病進行綜述，尤其是針對罕見病、少見病。例如，我科病房收治的一位青年卒中患者，經檢查其病因為抗心磷脂綜合征，主管醫師通過查閱文獻，進行綜述，在全科進行教學查房，使全科醫師對此少見的卒中病因有了更深入的了解。這樣的鍛煉對提升住院醫師的臨床診斷能力、開拓其臨床思維及掌握相關疾病大有益處。

3 “互聯網+”背景下住院醫師培訓改革的挑戰和展望

當前，“互聯網+”背景下住院醫師培訓也存在著一定的挑戰。首先，網絡知識良莠不齊，有些觀點仍存在爭論甚至錯誤，上級醫師應協助住院醫師綜合各方信息做好甄別。其次，通過微信學習神經疾病有時會存在碎片化、系統化不足的弊端，知識較難形成完整體系，難以培養住院醫師的邏輯思維能力，上級醫師應積極引導和幫助住院醫師，在扎實理論學習的基礎上，建立起完整的知識體系。再次，部分青年住院醫師過度依賴互聯網資源，遇到臨床問題，不經過獨立思考，甚至放棄神經科基本的詢問病史和神經系統查體，就通過網絡查詢疾病進行診治。這樣對住院醫師的培養是有害的。上級醫師應循循善誘，對住院醫師加以引導，培養其獨立思考的能力。

今后，可以利用醫院電子數據庫功能，逐步收集臨床神經病學相關資料，認真篩選典型病例，搭建互聯網臨床神經病學培訓課程體系，建立網上神經病學自我測試題庫及考核平臺。參加規范化培訓的住院醫師可以隨時查閱相關培訓資料，進行自學，并定期參加網上測試，不僅可以節省人力、物力成本，還可以定量檢測和評價住院醫師的培訓效果，從而達到住院醫師培訓的標準化及同質化需求。如果有條件，可以開展網絡課程或錄制慕課[7-8]，使更多的醫師獲益。

總之，當前互聯網技術飛速發展，不斷推動醫學教育模式改革和創新。神經內科住院醫師規范化培訓應適應當前形勢的發展，充分利用現代互聯網技術和手段，結合臨床具體工作，不斷提高住院醫師的專業技能和素養。