新型冠狀病毒肺炎患者治愈后肺部CT特點分析

張正華，李翔，李志鵬，彭艷，楊俊濤，楊洪元，羅林，楊云輝，洪敏昌，常雯，何波，趙衛

自2019年12月以來，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona-virus 2,SARS-CoV-2)引起的肺炎在全國及全世界范圍蔓延，給人類生命健康及社會經濟造成嚴重影響[1-2]。2020年2月7日國家衛生健康委員會命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，以發熱、干咳和乏力為主要表現，確診需核酸檢測陽性或病毒基因測序[3]。由于檢測結果存在一定特異性和敏感性的差異，容易出現假陰性結果，故很多專家提倡影像學檢查的必要性，且對COVID-19患者的肺部影像學特點已有較多文獻報道[4-6]。隨著防控措施的到位和相關積極治療，全國范圍內的COVID-19患者已陸續治愈出院。但是COVID-19患者的肺部轉歸過程和規律尚不明確，有少數學者總結了患者在住院過程中的肺部CT變化特點[7-8]，但對治愈后患者肺部的影像特點及轉歸的分析尚未見文獻報道。因此，本研究回顧性分析COVID-19治愈患者出院時及返院復查的肺部CT表現及動態變化，旨在為臨床評估患者療效及預后提供參考依據。

材料與方法

1.一般資料

搜集2020年2月1日-3月14日云南省各定點醫院收治的確診并治愈的130例COVID-19患者的病例資料。所有患者的診斷及出院標準均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版和第六版)》，并在出院時行肺部CT檢查且在出院后2周返院復查。

2.檢查方法

患者出院及返院復查均在特定機房進行肺部CT檢查，在檢查前后機房內嚴格消毒，技術人員均做好一級防護。使用Philips Brilliance(18例)、GE Light Speed(42例)和Siemens Somatom Definition AS(70例)64層螺旋CT機，掃描范圍自肺底至肺尖，掃描參數：100～120 kV，100～300 mAs，掃描層厚5 mm，薄層重建層厚1 mm、間距0.7 mm。

由2位副高及以上職稱的胸部影像診斷醫師進行獨立閱片(窗寬1500 HU，窗位-400 HU)，當兩者意見不一致時，由第3位高年資醫師組織討論并達成一致意見。主要閱片內容：病灶數目、分布、形態、磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)、實變影、小葉間隔增厚、纖維條索影、胸膜下線(與胸膜平行的致密線狀影)、病變內血管增粗及空氣支氣管征等。

3.統計學分析

使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，采用Person卡方檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數(n)和構成比(%)描述，非正態分布資料以中位數表示。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.臨床資料分析

130例中，男69例、女61例，年齡10～70歲。78例有湖北省旅居史，52例有與確診病例密切接觸史(以家庭聚集式為主)。臨床診斷為普通型112例，重型18例。主要臨床表現為發熱及相關呼吸道癥狀。本研究中兩組患者的各項臨床特征及組間比較結果見表1。兩組間差異有統計學意義的指標主要有臨床癥狀中的呼吸短促、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛、胸悶和胸痛和消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)，合并基礎疾病中的糖尿病、高血壓和慢阻肺，以及實驗室檢查指標中的淋巴細胞降低和C反應蛋白升高。

2.出院時肺部CT表現

8例普通型患者在出院時肺部CT無明顯病灶，后續未返院復查。其余122例治愈患者肺部CT上仍有不同程度的病灶存留，主要分布于雙肺下葉外周帶及胸膜下區。未見明顯胸腔積液及淋巴結腫大。

普通型患者(104例)肺部病灶多為多發(85.6%)，以雙肺下葉為著，詳見表2。主要肺部CT表現見表3。可見GGO 31例(29.8%)，多呈斑片狀及條帶狀；實變影73例(70.2%)，形態與GGO類似，部分呈不規則形，空氣支氣管征較少見(9例，8.7%)；在原病灶區可見增厚的小葉間隔和纖維條索影存留(圖1)，其中可見小葉間隔增厚79例(76.0%)，纖維條索影98例(94.2%)；胸膜下線較常見(占71.2%)，即雙肺外周帶的病灶區有平行于胸膜的致密線狀影(圖2)；病變內血管增粗19例(18.3%)。重癥型患者(18例)肺部病灶均為多發，并累及多個肺葉，詳見表2。主要肺部CT表現見表3。常見的征象包括GGO(94.4%)、實變影(55.6%)、小葉間隔增厚(83.3%)和纖維條索影(77.8%)等。

表1 普通型與重型患者基本臨床資料的對比 (例)

表2 普通型和重型患者出院及返院時肺部病灶的分布情況的比較 (例)

表3 普通型和重型患者出院及返院時的肺部CT表現 (例)

3.返院復查肺部CT表現

普通型患者肺部病灶較前明顯減少，病灶分布以上肺為著(P<0.05)，詳見表2。主要肺部CT表現見表3。可見GGO 15例(14.4%)，較前明顯減少(P<0.05)，但是有5例患者肺部出現新發斑片狀GGO，邊界模糊；實變影與纖維條索影較前減少(P<0.05)，但吸收相對緩慢，且部分GGO轉變為實變影(圖3)。小葉間隔增厚和胸膜下線吸收相對較快，數量均較前明顯減少(P<0.05)；空氣支氣管征5例(4.8%)，較前無明顯改變(P>0.05)。

重型患者復查時的主要CT表現見表3。可見肺部病灶較前不同程度吸收(圖4)，但病灶性質(GGO、實變影、小葉間隔增厚、纖維條索影、胸膜下線、病變血管增粗及空氣支氣管征)較前無明顯變化(P均>0.05)。

討 論

COVID-19患者的病情變化與患者體質、基礎疾病以及治療方案等諸多因素有關，有些患者病情會反復，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，可能與患者體內的“炎癥風暴”等因素有關[9]。本研究中入組對象為已治愈患者，以普通型居多(104例)，重型患者僅18例，患者的主要臨床表現為發熱及呼吸道相關癥狀，與Chen等[10]的研究中患者的臨床表現基本一致。有研究中指出，重型患者的主要影響因素為高齡、伴有基礎疾病以及臨床癥狀表現為乏力伴胸悶胸痛等[11]，與本研究病例特點相符。同時本研究中部分患者具有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，表明SARS-CoV-2可能導致胃腸道壁的損傷引起功能紊亂，與急性呼吸綜合征(severe acute respiratory，SARS)和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome， MERS)患者的癥狀類似[12]。本研究中重型患者的血液淋巴細胞降低的程度明顯高于普通型，可能由于SARS-CoV-2感染后，淋巴細胞功能被抑制，導致機體免疫功能下降，病情可能更易進展為重型，故在治療過程中改善免疫功能至關重要[13]。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性炎性反應物，可在一定程度上反映患者肺部損傷的嚴重程度，在本研究中重型患者的CRP全部升高，故抑制炎癥因子的釋放可能是治療COVID-19的一個方向。

本研究中的患者就診初期肺部均出現不同范圍及程度的病灶，在治療過程中均得到有效救治，未出現病情惡化者，在出院時有8例患者的肺部病灶已完全吸收。有研究者指出，COVID-19的病理特征與SARS和MERS的病理特征非常相似，主要改變為肺泡彌漫性損傷伴纖維黏液性滲出[14]。因此，COVID-19患者肺部病灶吸收較慢且有一定滯后性。本研究中患者在出院時，仍有122例的肺部CT上可見不同程度的病灶存留。由于SARS-CoV-2顆粒小，經氣道吸入后，主要侵犯細支氣管，引起細支氣管炎及周圍炎并向遠端蔓延侵犯肺組織，且病毒易發生在毛細血管豐富的肺外周區域，以下肺為著[15]。本組患者肺部病灶大部分位于雙肺下葉外周帶的胸膜下區，與初始病灶的分布特點一致。同時，本研究中發現病變易累及雙下葉，符合吸入性肺炎的特點。返院復查時患者的上肺病灶吸收較快，下肺病灶吸收緩慢，正是由于下肺受累較重的緣故。

COVID-19患者肺部CT主要表現為雙肺沿支氣管血管束分布的多發GGO、實變影，部分可見小葉間隔增厚[16]，多由肺泡壁增厚、含氣肺泡腔不完全塌陷以及局部血流量增加所致。病毒首先主要累及的是小葉細支氣管以下的遠端細支氣管周圍間質，即小葉中心間質。而小葉中心區域的淋巴回流為向心性的，故易形成類圓形GGO。隨后，病變逐漸擴散至整個次級肺小葉及周圍肺組織，形成斑片狀GGO，其大小符合次級肺小葉的范圍。隨著病灶增大及融合，形成大片狀GGO。當病毒累及小葉周圍間質時，GGO常表現為條帶狀，正是由于該區域的淋巴回流是向胸膜下和小葉間隔的外周引流，病灶緊貼胸膜并沿兩側小葉間隔蔓延，導致病灶長軸與胸膜平行。因此，GGO形態多表現為類圓形、斑片狀、大片狀及條帶狀，本組病例中GGO多由原先的片狀及條帶狀病灶逐漸吸收、縮小而來。既往有研究者認為，GGO的存在提示肺內仍有滲出性病灶，需要警惕患者體內是否有少量病毒存留，故出院后仍然需要做好防護并做進行相應的健康狀況的監測[17]。在本研究中，有5例患者在出院后肺部出現新發GGO，邊界模糊，其特征與COVID-19初發時肺部GGO多表現為邊界清晰、平直的特點有一定差異，筆者認為出現這種征象可能為合并其它細菌感染所致，經抗生素治療后好轉。其余患者的GGO較前明顯減少(普通型患者中復查時僅有14.4%的患者出現GGO)，但部分GGO可轉變為實變影。Song等[18]研究認為肺實變是反映COVID-19進展或加重的指標之一。但在吸收期，由于肺間質纖維化以及肺泡塌陷而表現為實變影，此時的病灶范圍較前是有縮小的，密度較早期及進展期更致密，其內空氣支氣管征少見。因此，當GGO病灶范圍縮小且密度增高時，可提示患者病情有好轉趨勢。SARS-CoV-2進入肺泡內易與II型肺泡上皮結合，引起肺泡表面活性物質分泌減少，從而導致粘連性肺不張，這些病灶亦被歸入實變影，與患者出現低氧血癥及呼吸困難等臨床癥狀相符。這可能也是本研究中部分患者肺部實變影吸收較緩慢的原因，返院復查時仍有50%的患者肺部可見肺實變。

COVID-19肺部病變內常常合并血管束增粗[19]，為病變累及肺血管致血管炎、血管周炎及充血表現，多為急性炎性反應，而本研究治愈患者肺部病灶內仍可見少量血管增粗征象，其可能更多原因為血管周圍間質增厚所致，隨著病情好轉逐漸減少，返院復查時普通型與重型患者中僅8.7%和33.3%可見肺部病變內血管增粗。小葉間隔增厚在CT上常表現為短線樣高密度影并延伸至胸膜，又稱“間隔影”。有文獻指出，小葉間隔增厚在COVID-19早期即可出現，并貫穿整個病程，提示COVID-19易累及間質并導致纖維化改變[20-21]。既往研究結果顯示，SARS患者的肺間質纖維化較嚴重，出院后小葉內間質、小葉間隔增厚以及胸膜下線持續存在[22]。近期尸檢結果顯示，COVID-19患者肺部纖維化程度不及SARS，而滲出性反應較SARS明顯[23]。本研究中發現，返院復查時可見部分患者的小葉間隔增厚和纖維條索影出現不同程度的吸收、減少，提示COVID-19患者的肺間質受累程度未達到完全纖維化程度，仍具有一定的恢復趨勢。肺部纖維條索灶是否提示不可逆性纖維化并影響患者肺功能恢復及臨床預后，有待大樣本及長期隨訪觀察。胸膜下線表現為平行于胸膜的致密線狀影，多見于肺內胸膜下區條帶狀病灶內，其形成機制可能為病灶內外兩端小葉間隔恢復相對較快，在病灶中部殘留條狀間隔影。本組病例中，僅35.6%的普通型患者在復查時有胸膜下線存在，而重型患者的比例相對要高，因此當肺外周出現胸膜下線時，提示COVID-19肺部病灶可能處于吸收期。由于重型患者肺組織受累范圍更大且更嚴重，故肺內病灶的吸收相對較緩慢。

綜上所述，肺部CT檢查能夠直接反映COVID-19肺部病灶在臨床治愈后的變化趨勢，為臨床評估患者療效及預后提供參考依據。同時，本研究也存在一定局限性：①樣本量相對較小，后期需要大樣本及多中心合作研究；②僅總結一次CT復查情況，仍需多次隨訪復查。