缺血性腦卒中患者抵抗阿司匹林干預與GP1BA基因多態性關系的探討

楊秀峰,劉 凈,喬 馨,趙 敏,楊冬梅

(大慶油田總醫院,黑龍江 大慶163000)

隨著人口老齡化腦卒中發生率逐年上升，腦卒中已成為我國目前導致人類死亡的第二位原因。缺血性卒中(IS)發病率占腦卒中60%-80%[1]，并具有高發病率、高復發率、高致殘率以及高死亡率等臨床特征。對于IS的抗血小板聚集治療，已經被寫進多個國家的腦卒中防治指南。在心腦血管病一級和二級預防中已經開始廣泛使用阿司匹林作為抗血小板藥物[2]，但5%-45%[3]的患者存在阿司匹林抵抗(AR)[4]。阿司匹林的主要作用是阻斷血栓素A2生成，而對于血小板活性沒有完全抑制效應[5]。另外，由于長期應用阿司匹林可以對部分個體帶來不良反應，進一步降低了阿司匹林的臨床治療作用。為了進一步提高阿司匹林個體精準治療效果，人們試圖尋找與阿司匹林治療相關的基因位點進行疾病治療效果預測，指導臨床治療。而血小板糖蛋白受體(GP1BA)與血小板功能有關，其編碼基因又具有功能多態性，因此，為了探討阿司匹林抵抗的分子生物學機制，以及為IS患者個體化抗血小板治療提供新思路，我們對126例IS患者的GP1BA基因多態性及治療后的血小板抑制率進行了檢測，探討其與IS患者阿司匹林抵抗的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2018年12月在黑龍江省大慶油田總醫院住院的缺血性腦卒中患者126例。所有患者均詳細記錄相關資料——性別、年齡、吸煙史、既往史(BMI)以及合并癥等。納入標準：①年齡≥18歲；②性別不限；③具有急性缺血性腦卒中體征，且經顱腦CT或MRI影像學檢查證實，該診斷標準與《中國缺血性腦卒中診療指南2014》符合；④口服阿司匹林(100 mg/1次/天，拜耳公司100 mg/片)抗血小板治療作為腦卒中二級預防。排除標準：①年齡<18歲；②心源性腦梗死；③出血性腦梗死；④接受免疫抑制劑或低分子肝素抗凝藥物治療的患者，服用影響血小板功能類藥物，阿司匹林過敏，出血傾向，血液疾病，消化性潰瘍病史；⑤急慢性感染性疾病以及嚴重心、肝、腎等多臟器功能障礙或衰竭；⑥惡性腫瘤、癲癇等神經系統疾病。納入患者對本研究均知情同意，符合醫學倫理程序。

1.2 研究方法

1.2.1GP1BA基因多態性檢測 應用熒光原位雜交技術，使用濟南廣音醫療科技有限公司實時熒光PCR儀，檢測入選患者GP1BA基因多態性。EDTA抗凝管采集靜脈血2 ml，2-8℃保存，72 h內使用。檢測方法按照試劑盒說明書標注的操作方法進行。根據檢測結果GP1BA存在3種基因亞型CC、CT、TT。據報道，在亞洲人群中CC、CT、TT基因型的頻率分別為71.8%、25.9%、2.30%[6]，CC基因型患者對阿司匹林的應答相對較弱。CT和TT基因型患者對阿司匹林的應答相對較強，故按照CC基因型以及CT+TT基因型將患者分為兩組。

1.2.2血小板抑制率測定 應用血栓彈力圖(TEG)對兩組基因型患者于連續給藥7 d后晨起采集血樣標本均予AA途徑測定其血小板抑制率。使用BD FACSCantoⅡ流式細胞儀(美國BD公司)，分別于枸櫞酸鈉抗凝管靜脈采血3 ml、肝素抗凝管靜脈血5 ml，于2 h內測試。主要檢測血小板在凝血酶誘導激活形成的血凝塊強度(MAth)，缺少凝血酶對照組和血小板激活組的纖維蛋白網強度(MAfib)，以及血小板被激活劑激活的血凝塊強度(MAADP)，然后采用血小板抑制率公式進行計算抑制率：血小板抑制率=(MAADP-MAfib)/(MAth-MAfib)×100%。依據我院血栓彈力圖(血小板圖AA)試劑(凝固法)使用說明書制定評定標準。

1.2.3觀察指標 通過檢測二組患者(CC基因亞型組及CT+TT基因亞型組)的血小板抑制率，分析缺血性腦卒中患者阿司匹林抵抗與不同GP1BA基因亞型的相關性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共納入126例患者其中男性78例，女性48例年齡范圍65-80歲。其中合并高血壓病73例(57.9%)，糖尿病38例(14.6%)，高血脂49例(38.9%)，吸煙65例(51.6%)。根據GP1BA基因型檢測結果CC基因亞型組78例(61.9%)，CT及TT基因亞型組48例(38.1%)。表1顯示兩組患者的一般臨床資料(性別、年齡、吸煙、BMI)以及合并疾病(高脂血癥、高血壓、糖尿病)，統計學分析兩組患者間各指標無明顯差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 GP1BA基因多態性與血小板抑制率

依據我院血栓彈力圖(血小板圖AA)試劑(凝固法)測定血小板抑制率結果，判定抗血小板聚集療效，同時提出臨床建議(表2)。對本研究所納入的126例患者治療后血小板抑制率與GP1BA基因多態性進行比較分析，結果顯示CC基因型組血小板抑制率低于CT+TT基因型組(表3)，兩組間具有統計學差異(P<0.05)。

表2 血小板抑制率、藥效及臨床建議

表3 血小板抑制率與GP1BA基因多態性

3 討論

AIS是神經系統的常見疾病之一，也是一種需要長期管理的疾病，給患者家庭乃至整個社會帶來巨大的疾病與經濟負擔。AIS復發率高致殘風險大，因此預防卒中復發顯得極為重要。缺血性腦卒中的二級預防藥物以抗血小板藥物最為基礎，而且也是至今為止應用最廣泛、研究也最多的一類藥物，臨床上應用的抗血小板藥物有替格瑞洛、氯吡格雷以及阿司匹林等。其中阿司匹林的預防應用最多，但在臨床實踐中阿司匹林抵抗(AR)為治療提出了挑戰。AR發生機制復雜，發生的確切原因還不明確。因此，考慮其形成原因可能是多因素綜合作用，其機制可能與阿司匹林使用劑量；患者對藥物的依從性；是否同時應用非甾體消炎藥或質子泵抑制劑等導致阿司匹林的遠期療效抵[7-9]，以及基因多態性、血小管旁路激活等多素因素具有相關性。基因多態性表現為藥物代謝酶轉運蛋白和作用靶點具有多態性，是藥物抵抗的一個重要因素。有研究表明，花生四烯酸相關代謝途徑(AA)可更易誘導血小板聚集故血小板聚集事件發生增加[10]。

GP1BA基因是阿司匹林的靶點基因之一。GP1BA基因編碼血小板表面膜糖蛋白(GPIb)，是由二硫鍵連接的α和β亞基組成的異二聚體。GpIb作為血管性血友病因子(VWF)的受體，其α和β亞基可與血小板糖蛋白Ⅸ、血小板糖蛋白V非共價結合形成完整的受體復合物。GPIb-IX-V，GPIb-IX-V復合物與VWF結合促進血管損傷后初始血小板與血管內皮下膜的粘附，并且還啟動血小板內信號傳導，增強血小板活化、止血或形成血栓。研究顯示，GP1BA(5792 C>T)T等位基因攜帶者可增加對阿司匹林的應答[11]。本研究結果，126例患者CC基因亞型組78例(61.9%)，CT及TT基因亞型組48例(38.1%)。CC組血小板抑制率低于CT+TT組，提示GP1BA基因的多態性考慮與阿司匹林抵抗存在相關性。臨床可參考上述相關性，給予患者更加個體化、精確化抗血小板治療。

本研究的局限性在于納入研究樣本有限，還需同時充分考慮基因與基因、基因與臨床資料的差異等相互作用的影響，從而更好闡明抗血小板藥物抵抗的發病機制。希望隨著基因水平技術的飛速發展，通過對與AR相關基因多態性詳細和充分的分析，以制訂個體化最佳的藥物治療方案。