皮膚和軟組織感染非結核分枝桿菌的分布和耐藥性分析

楊 蕉，李天萍，楊 超，陳 鈺，葉光榮

(1.攀枝花市第三人民醫院 院感科,四川 攀枝花617067;2.攀枝花市第三人民醫院 檢驗科,617061;3.攀枝花市第四人民醫院,617061)

皮膚與軟組織感染(Skin and Soft Tissue Infection，SSTI)是整形和外科科室中常見的臨床問題。SSTI涉及皮膚、下層皮下組織、筋膜或肌肉，通常輕度SSTI患者不需要治療即可自愈，但嚴重的SSTI患者如果得不到及時治療可能會危及生命[1]。非結核分枝桿菌(Non-Tuberculous Mycobacterium，NTM)是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌。自1938年瑞典報道第一例NTM造成皮膚感染病例之后的數十年內，北美、英國、澳大利亞等地也報道了類似病例[2]。而且近十幾年來的統計數據也表明國內NTM皮膚和軟組織感染也有增加的趨勢[3]。為了解本院皮膚和軟組織感染病例中NTM的分布和耐藥性現狀，本研究通過檢測SSTI患者感染部位分泌物中的NTM，總結NTM在臨床中的分布和耐藥性，為臨床上治療SSTI患者提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年2月至2019年2月期間在我院門診及住院治療的SSTI患者1152例為研究對象。病例納入標準如下：(1)病例符合《皮膚及軟組織感染診斷和治療共識》[4](以下簡稱《共識》)的診斷標準；(2)病例感染部位單一。病例排除標準如下：(1)不符合《共識》的診斷標準；(2)孕期及哺乳期婦女；(3)不愿意參加本研究者。本研究通過本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法無菌生理鹽水對感染部位沖洗后，使用無菌棉簽擦拭感染部位分泌物，剪下棉頭后密封保存于無菌試管后送檢。按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》制備改良羅氏培養基，在對硝基苯甲酸(PNB)中不生長、噻吩2—羧酸酰肼(TCH)中生長為人型結核分枝桿菌；在PNB和TCH中均不生長為牛型結核分枝桿菌；在PNB和TCH中均生長為非結核分枝桿菌。運用PCR-RFLP技術對NTM進行菌型鑒定。偶發分枝桿菌標準菌株、龜分枝桿菌標準菌株、潰瘍分枝桿菌標準菌株、海分枝桿菌標準菌株、膿腫分枝桿菌標準菌株和快速生長分枝桿菌標準菌株購于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 藥敏試驗采用以羅氏培養基為基礎的絕對濃度法[5]檢測NTM對異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、對氨基水楊酸(PAS)和卡那霉素(KM)的藥物敏感性。

1.4 數據分析采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 菌型構成1152例皮膚與軟組織感染患者樣本中共檢出983株分枝桿菌，占總菌株數的85.33%(983/1152)。983株分枝桿菌中人型結核分枝桿菌614株(62.46%，614/983)，牛型結核分枝桿菌307株(32.23%，307/983)，非結核分枝桿菌62株(6.31%，62/983)，見表1。

表1 皮膚與軟組織感染中分枝桿菌的構成

2.2 NTM菌型分布經菌型鑒定結果顯示，在62株非結核分枝桿菌中有18株偶發分枝桿菌(29.03%,18/62)、8株龜分枝桿菌(12.90%，8/62)、5株潰瘍分枝桿菌(8.07%,5/62)、7株海分枝桿菌(11.29%，7/62)、10株膿腫分枝桿菌(16.13%,10/62)和14株快速生長分枝桿菌(22.58%,14/62)，見表2。

表2 NTM菌型分布

2.3 不同NTM菌型對5種抗生素的敏感性62株非結核分枝桿菌藥敏試驗結果見表3。其中偶發分枝桿菌對INH、SM、RFP和PAS的耐藥率均在90%以上，對KM的耐藥率為82.90%；龜分枝桿菌對INH、SM、RFP和PAS的耐藥率也均在90%以上，對KM的耐藥率為87.53%；潰瘍分枝桿菌和海分枝桿菌對INH、SM、RFP、PAS和KM的耐藥率均在90%以上；膿腫分支桿菌對SM、RFP和PAS的耐藥率在90%以上，對INH和KM的耐藥率分別為89.34%和88.63%；快速生長分枝桿菌對INH、SM、RFP和PAS的耐藥率均在90%以上，對KM的耐藥率為84.65%。綜上，6種NTM對PAS的耐藥性最高，對KM的耐藥性最低。

表3 各NTM對5種抗生素的藥物敏感性(耐藥率%)

3 討論

目前，現已確定的非致病和致病NTM共有200余種，按照Runyon分類原則將NTM共分為四類，包括光產色菌群(Ⅰ群)、暗產色菌群(Ⅱ群)、不產色菌群(Ⅲ群)和快速生長菌群(Ⅳ群)[6]。NTM的皮膚與軟組織感染是因為皮膚屏障遭到破壞，通過人、牛結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌感染所致的。自1938年起就陸續有外國的研究者開始報道NTM導致皮膚感染的案例[7]。1996年，湖南省常德市某醫院就爆發了大規模的NTM感染事件，此事件中共有46例患者感染，原因是肌肉注射不規范以及消毒不徹底。1998年4月到6月間，深圳市某醫院也發生了大規模的術后NTM感染事件，且感染人數達到了168例。同年，福建省南平市和河北省辛集市也發生大規模NTM感染事件，而且發生在福建省和河北省的NTM感染事件都是由注射青霉素而引起的[8]。從上述的數據中發現，NTM導致的皮膚與軟組織感染是由注射或手術中的污染引起的。Romero FA[9]等人的報道顯示，乳房和臀部填充硅膠也會引起NTM的局部感染。因此在美容整形外科和手術及術后護理的過程中要密切關注NTM感染。

表1的統計結果表明，在983株分枝桿菌中共檢出62株非結核分枝桿菌，占總分枝桿菌的6.31%，這說明我院在對NTM的皮膚和軟組織感染控制較好。表2的統計結果表明，在62株非結核分枝桿菌中檢出光產色菌群(海分枝桿菌)、不產色菌群(潰瘍分枝桿菌)和快速生長菌群(偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和快速生長分枝桿菌)三類菌群共6種菌型。這說明我院NTM導致的皮膚與軟組織感染多是由快速生長菌群導致的。

表3的統計結果表明，在本次檢出的6種NTM菌型中，偶發分枝桿菌對INH、SM、RFP和PAS的敏感性均低于對KM的敏感性；龜分枝桿菌對KM的敏感性最高，對PAS的敏感性最低；潰瘍分枝桿菌和海分枝桿菌對5種抗生素的耐藥性都基本相同；膿腫分枝桿菌對INH和KM的敏感性相對較高，對PAS的敏感性相對較低；快速生長分枝桿菌對PAS和RFP的敏感性均較低，對KM的敏感性最高。由于NTM細胞表面的高疏水性和細胞壁通透屏障導致NTM對于大多數的抗生素均有不同程度的耐藥，這導致NTM導致的感染治療周期長、易反復且不易治療[10]。NTM對大多數的抗生素耐藥，給臨床上的治療帶來了很大的難題。在治療前若能確定感染的菌型，這樣在治療中即可合理用藥，縮短NTM導致的皮膚與軟組織感染患者治療時間。

總體看來，我院NTM導致的皮膚與軟組織感染的比例處于一個較低的水平，這提示我院在皮膚外科整形和手術及術后護理過程中NTM的控制較好。本次檢出的6種NTM菌對常見的抗生素均表現出了較強的耐藥性，這提示我院對NTM導致的皮膚與軟組織感染的治療策略方面要做出積極的改變。