MRCP聯合T2WI冠位薄掃對肝外膽管結石診斷價值

孫振福，荊 濤，萬泰虎*

(1.天津市寧河區醫院 放射科,天津 寧河301500；2.吉林大學中日聯誼醫院 放射科，吉林 長春130033)

肝外膽管結石是臨床常見病，在我國發病率約占膽石癥總數的85%-86%[1]，臨床表現多為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸、發熱感染和繼發性胰腺炎。有多種影像輔助檢查可供選擇，除了常規超聲檢查初步篩查外，磁共振胰膽管成像(MRCP)得到臨床醫生認可，該項檢查具有無損傷、無輻射、無需對比劑、發現陰性結石等優勢。因有無肝外膽管結石對臨床術式的選擇至關重要，常規MRCP檢查可以發現膽管梗阻部位及原因，本研究在此基礎上增加肝外膽管T2WI冠位薄掃，更加準確顯示有無肝外膽管結石以及結石大小及數目，為臨床提供診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2018年11月30日寧河區醫院 56例肝外膽管結石患者，其中男性31例，女性25例，男∶女1.24∶1,31歲-91歲，平均年齡63.9歲，術前均行超聲提示肝外膽管不同程度擴張45例，34例合并膽囊結石。上腹痛、腹脹不適為主要臨床表現53例，占94.64%(53/56),伴有黃疸9例，發熱12例，惡心、嘔吐30例。征得患者知情同意，完善磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查。提前告知患者檢查前空腹，禁食、禁水至少8 h以上，必要時給予胃腸減壓。

1.2 檢查方法

德國西門子Essenza 1.5T超導磁共振儀。檢查方式：常規上腹部MRI平掃及MRCP檢查。檢查前訓練患者屏氣及呼吸幅度。取仰臥位，選用多通道表面相控陣線圈，加呼吸門控，FOV(視野)350 mm-400 mm，矩陣一般為 256×150-256×256。序列包括屏氣厚層冠位T2WI(TR1400 ms，TE82 ms；層厚6 mm，層間距2 mm)、屏氣軸位同反相位(同相位 TR130 ms，TE 2.3 ms；反相位 TR130 ms，T E 4.9 ms)、自由呼吸T2-fs壓脂序列(TR4591 ms，TE90 ms)，層厚為6 mm，層距 2 mm。加掃彌散加權成像(DWI)。MRCP三維容積采集，層厚 1.1 mm，層數72，FOV 295 mm，矩陣 384*279，TR 3236 ms 3D/SE，TE 505 ms，NEX 4次，成像時間約 2-3 min。使用MIP后處理技術處理原始圖像得到不同方向膽管成像。在對肝外膽管加做屏氣薄層冠位T2WI序列(TR1400 ms，TE82 ms；層厚2 mm，層間距2 mm)。

1.3 影像判讀

所有病例均由2位經驗豐富且具有高級職稱的影像科醫師共同閱片，對同一患者兩次閱片，將常規檢查與MRCP分一組讀片，再觀察肝外膽管薄層T2WI圖像二次讀片，確認肝外膽管是否存在結石，二者達成一致意見定位陽性。統計MRCP聯合T2WI冠位薄掃組、MRCP常規組二組對膽外膽管顯示能力。膽總管探查切開取石術或內鏡逆行胰膽管造影作為肝外膽管結石診斷金標準。

1.4 統計分析

用 SPSS 13.0 統計軟件包分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05，有統計學意義。

2 結果

MRCP顯示肝外膽管擴張45例，不擴張11例。膽總管下段結石于T2WI表現為低信號，形態表現為大小不等結節狀或長條狀。同反相位顯示不清。大多數MRCP三維圖顯示結石能力有限，在其采集原始圖像上適當調整窗寬窗位部分可顯示。56例肝外膽管結石，外科膽總管探查切開取石術34例，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)22例取石證實。34例伴有膽囊結石、膽囊炎行膽囊切除，繼發性胰腺炎3例。36 例行常規MRCP掃描能檢出結石，聯合T2WI冠位薄掃更加確切，增加14例診斷，結石大小直徑約為3 mm-8 mm，總計漏診或假象6例，誤診泥沙樣結石4例，產生假象2例。具體見表1，圖1。

表1 聯合T2WI冠位薄掃組與MRCP常規組兩組方法比較

圖1 患者趙某，女，67歲，主因“右上腹部疼痛12小時”入院，伴有惡心、嘔吐，無發熱。圖①②厚層冠位T2WI示膽囊結石、膽囊炎，肝外膽管未見異常信號影；圖③④軸位T2-FS及同相位、圖⑤MRCP原始圖、圖⑥3D圖膽總管末端均未見異常；圖⑦薄層冠位T2WI顯示膽總管末端小結石。該患者行膽囊切除術+膽總管探查術證實MRCP診斷正確。

3 討論

3.1 合理選用診斷檢查方式在診斷膽外膽管結石中的作用

肝外膽管結石以原發性膽總管結石多見，原因為：一是肝外膽管內形成；二是由肝內膽管結石或膽囊內結石排石下降至膽總管[1]。結石在膽管內可以移動，除非發生崁頓，一般不引起完全梗阻，肝外膽管擴張間接提示膽總管下段腔內存在梗阻，原因以結石最為常見。

常規經腹超聲檢查常作為膽道結石、膽道梗阻首選篩查檢查方式，比較經濟、實用，但診斷能力可能因診斷醫師操作水平、腸道氣體干擾、體位、容積效應，直徑小于3 mm、管腔內氣泡、管壁鈣化灶、體胖等因素存在，極易誤診[2]。臨床中，內鏡超聲(EUS)檢查對膽總管下段結石診斷具有明顯優勢。盧青等[3]謝璐等[4]研究報道EUS診斷膽總管結石的診斷價值明顯高于MRCP組。ERCP具有對肝外膽管結石診斷及治療二者協同作用，術中多要行Oddi括約肌切開，梁丁保等[5]研究報道ERCP取石術術后主要并發癥為胰腺炎及膽道感染，并發癥發生率達13.27%。所以在現有檢查中，首選無創檢查。多層螺旋CT平掃或聯合增強能充分顯示膽道整體情況，陽性結石顯示能力客觀、準確，多篇文獻報道[6,7]，CT對結石檢出率為 57.4%-79.6%，不含鈣(陰性)結石的診斷能力不足，CT增強檢查對膽管顯示更有意義，但CT存在缺點輻射劑量及使用對比劑風險。

MRCP能較好對膽管系統梗阻部位和膽管擴張程度顯示，對梗阻原因分析，不能單獨使用，應配合常規MRI平掃，必要時增強檢查，在適當調整窗寬窗位MRCP序列采集的原始圖像，能更好顯示結石的信號、大小、形態、數目，圖像上膽管結石的形態常表現為低信號。MRCP尤其適用于經腹部超聲、CT平掃不能確診且高度懷疑膽總管結石者。本研究在此基礎上在加掃薄層T2WI冠掃對肝外膽管診斷敏感度提升至89.2%，與時宏[8]等人報道，MRCP結合薄層T2WI-STIR序列顯示膽總管小結石檢出率91.66%相仿。本文使用冠位成像，使圖像更容易判讀。

3.2 MRCP 對肝外膽管顯示能力及出現假陰性結果分析

MRCP成像技術相當于重T2水成像，使整個膽道系統得以完整顯示；膽管內結石多呈低信號，在管腔內的高背景下顯示充盈缺損，在 MIP重建圖像上只是觀察梗阻情況，肝外膽管末端因膽汁高信號的掩蓋結石觀察[9]。MRCP常規組36例，通過觀察調整窗寬窗位MRCP序列采集仍的原始圖像與常規上腹部MRI平掃能顯示肝外膽管結石，但仍有20例未發現結石；聯合T2WI冠位薄掃組增加14例診斷。原因主要一是結石細小或為泥沙樣結石(3 mm-10 mm),成像角度不能滿足診斷需要。二是常規厚層T2WI，層厚取6 mm，因沒有確切目標，又要兼顧上腹全部內容，結石相對獨立且在短徑1 cm以上的顯示相對準確。三是患者呼吸狀態影響圖像質量差，更不利于肝外膽管結石觀察。四是膽汁流動產生的低信號偽影而導致誤判。T2WI冠位薄層提高空間分辨力，小結石的檢出率明顯提高。T2WI冠位薄層亦有利于膽囊內結石顯示及膽囊管形態分型，選擇腹腔鏡處理膽總管結石手術途徑，可最大限度發揮腔鏡的微創優勢[10]。

總之，有無肝外膽管結石對臨床術式的選擇至關重要，MRCP與常規上腹部掃描基礎上，增加肝外膽管薄層T2WI掃描有利于肝外膽管結石顯示，值得臨床工作中應用。