1例甲狀旁腺腺癌診治分析

聞春艷,李梓萌，陳桂秋,張文杰

(吉林大學中日聯誼醫院 病理科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女性，53歲。發現左頸部淋巴結腫大就診，超聲顯示：左側頸鞘探極腫大淋巴結，較大者位于Ⅳ區靜脈背測，大小約1.2 cm×1.0 cm，低回聲，形態欠規則，皮髓質界限不清。超聲引導下頸部淋巴結穿刺細胞學檢測結果：見異型細胞 傾向淋巴結轉移癌，考慮甲狀旁腺來源。詢問病史發現患者于兩年前行甲狀旁腺癌手術。

患者兩年前診斷及治療情況：該患者在當地體檢發現雙葉甲狀腺腫物。當地醫院超聲顯示：甲狀腺雙葉腫物，左葉較大結節長徑約3.22 cm，右葉結節較大長徑0.26 cm。不伴有心悸、氣短，不伴多食、易怒。患者腫物無明顯增大，未采取治療。為求進一步明確診斷而入我院甲狀腺外科。病程中患者飲食、睡眠良好，大小便正常，體重無明顯減輕。甲狀腺外科專科檢查情況：患者既往無甲狀腺用藥史，手術史。觸診：左葉甲狀腺結節感，多發，質硬，不光滑，隨吞咽上下移動。頸部超聲所見：甲狀腺左葉前后徑1.53 cm，甲狀腺峽部厚0.29 cm，右葉前后徑1.40 cm，腺體回聲均勻。左下葉可見大小3.22 cm×2.36 cm的低回聲結節，邊界不清，血流豐富。左葉上部可見大小0.87 cm×0.48 cm的囊實混合性回聲，邊界尚清，內見少許血流。右葉下部可見大小0.26 cm×0.12 cm囊實混合性回聲，邊界欠清，內無明顯血流。腺體內血流信號不豐富，流速不快。雙側頸部可見數個低回聲淋巴結，左側較大約1.33 cm×0.41 cm,右側較大的1.42 cm×0.33 cm，皮髓質界限清，血流信號分布正常。超聲提示：甲狀腺雙葉結節，左葉下部低回聲結節，性質待查，雙側頸部淋巴結腫大。頸部CT平掃提示：甲狀腺左葉實質性腫物，界限不清，建議進一步檢查。甲狀旁腺顯像診斷：①99mTcO4-顯像示甲狀腺左葉下極“冷結節”;②99mTc-MIBI顯像示左葉甲狀腺下極“冷結節”與親腫瘤顯像劑明顯結合;③甲狀旁腺顯像結合SPECT/CT融合顯像示，頸部及縱隔水平未見功能亢進的甲狀旁腺。實驗室檢查：血鈣2.67 mol/L,(正常值：2.10-2.55 mol/L)，血甲狀旁腺激素133 pg/ml(正常值：15.00-65.00 pg/ml)。血鈣、血甲狀旁腺激素值均升高。

患者完善輔助檢查后，全麻下行腫物探查術，術中探查見甲狀腺左葉大小約4.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，腺體質硬韌，左葉甲狀腺下極一大小約3.5 cm×2.5 cm腫物，質硬，與周圍組織黏連緊密，邊界欠清，活動度欠佳，結合影像檢查考慮惡性，經家屬同意，切除左葉腫物，送冰凍病理檢查，結果回報：惡性腫瘤，考慮甲狀腺髓樣癌，待石蠟切片及免疫組化進一步確診。遂行甲狀腺左葉癌根治術，峽部及右葉下級甲狀腺腫物切除術，中央區淋巴結清掃術。患者手術順利，術后給與對癥治療，常規用藥。出院情況：患者無呼吸、吞咽困難，無聲音嘶啞，無四肢末梢麻木，切口愈合良好，無紅腫，無滲出。

病理檢查：患者兩年前手術術前曾行兩次細針穿刺細胞病理學檢查，其中一次是在當地醫院，細胞病理學結果：見較多的淋巴細胞及少量散在分布的異型腫瘤樣細胞。考慮：橋本氏甲狀腺炎，不除外濾泡性腫瘤。另外一次在我院病理科，細胞病理學檢查低倍鏡下見涂片細胞豐富，散在及小梁狀排列，細胞較大，略顯大小不一，圓形，核膜薄，椒鹽樣染色質，核仁明顯，胞漿淡染，涂片背景干凈，膠質少見，部分細胞異型性較大(圖1)，診斷結果：見異型細胞 傾向惡性，同時提示臨床檢查血PTH。甲狀腺切除手術術中送檢快速冰凍病理檢查，結果回報：惡性腫瘤 考慮甲狀腺髓樣癌，待石蠟切片及免疫組化進一步確診。術后慢病理鏡下見腫物呈結節狀，浸潤性生長，并見纖維組織增生(圖2)，腫瘤細胞片狀排列，細胞增大，且大小不一，細胞核圓形、深染并見核仁，細胞漿豐富透亮(圖3)，腫瘤細胞侵犯包膜至周邊甲狀腺組織(圖4)。腫瘤細胞免疫組化標記結果：PTH(灶狀+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(局灶+)，CK19(灶狀弱+)，TTF-1(﹣)，Tg(-)，CT(﹣)，Ki67(局灶10%﹢)，剛果紅(﹣)。結合免疫組化病理診斷:(左葉)甲狀旁腺癌(大小3.0×2.5×1.0 cm)小灶狀壞死，間質纖維化，侵及甲狀腺及橫紋肌，甲狀腺呈結節性甲狀腺腫改變，分送“左殘葉”為甲狀腺組織，邊緣橫紋肌可見少許癌浸潤，“中央組”淋巴結未見癌轉移。術后兩年患者腫大淋巴結細針穿刺結果傾向惡性，結合血液PTH值升高，最終診斷甲狀旁腺癌淋巴結轉移。

圖1 細胞散在或小梁狀排列，細胞核圓形、深染，可見小核仁，胞漿透明(HE×100) 圖2 鏡下見纖維間質分割癌細胞呈多結節狀(HE×40)

圖3 結節內癌細胞彌漫片狀排列，細胞多邊形，胞漿豐富透亮，部分胞漿嗜酸性，細胞核圓形，大而深染(HE × 200) 圖4 腫瘤細胞侵犯包膜至周邊甲狀腺組織中(HE × 40)

2 討論

甲狀旁腺癌是一種非常罕見的內分泌系統惡性腫瘤，至今全球報道甲狀旁腺癌不到1000例[1]。在臨床上，甲狀旁腺癌早期常無明顯癥狀，臨床表現不特異，除非發現明確轉移病灶。甲狀旁腺癌病理診斷也缺乏特異性標準，術前及術中明確診斷較困難。甲狀旁腺癌手術范圍的大小與預后直接相關。而手術范圍的大小由術前及術中病理結果決定，結合本病例筆者認為臨床醫師及病理醫師應具備以下思維以避免漏診及誤診。

臨床上，因為甲狀旁腺癌少見，臨床醫師診斷經驗不足。甲狀旁腺癌與其他惡性腫瘤的臨床表現不同，不只是由于腫瘤浸潤引起相應癥狀，腫瘤還可引起神經內分泌功能紊亂，分泌過量的甲狀旁腺激素引起高鈣血癥及甲狀旁腺功能亢進癥狀。甲狀旁腺癌是原發性甲狀旁腺功能亢進的少見原因，發病率僅為0.1%-5.0%[2]，甲狀旁腺功能亢進主要原因是甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生。缺少經驗的臨床醫師缺少甲狀旁腺癌診斷意識，只考慮到甲狀旁腺良性腫瘤，引起漏診。亦有甲狀旁腺生長在甲狀腺內的報道，超聲檢查誤以為是甲狀腺結節，造成誤診[3]。本例患者是因為頸部腫物被發現，血液實驗室檢查有血鈣及甲狀旁腺激素升高。近年來，由于體檢的普及，甲狀旁腺功能亢進的病例逐漸增多，內分泌科及相關科室醫師應不斷積累經驗，根據患者的臨床表現，結合血液及影像學等一系列輔助檢查結果形成一套自己的診斷模式，具有甲狀旁腺癌診斷意識，逐一排除甲狀旁腺癌的可能性，或確診甲狀旁腺癌。

甲狀旁腺癌明確診斷主要依靠病理診斷，由于甲狀旁腺癌少見，且診斷標準不同于其他腫瘤，給診斷帶來困難。組織病理學確診甲狀旁腺癌主要依據包括腫瘤侵犯包膜及周圍組織，或有血管及淋巴結的浸潤，或有遠處臟器轉移。單憑形態學特征不足以做出明確診斷，本例患者為求確診多次病理檢查，包括術前的細針穿刺細胞病理學診斷、術中的快速冰凍診斷及術后的石蠟慢病理診斷。術前的細胞學診斷及術中快速病理均未明確診斷。人體甲狀旁腺有上下兩對，表面包有薄層結締組織被膜，腺細胞排列成條索狀，其間分布有毛細血管及少量結締組織，腺細胞主要有主細胞及嗜酸性細胞兩種，以主細胞為主。細胞病理學診斷腫瘤主要以涂片上細胞形態學特征為診斷依據，本例患者術前做過兩次細針穿刺細胞學檢查，第一次報告見異型細胞，第二次報告見異型細胞，傾向惡性，建議結合臨床其他檢查，如血清TSH。穿刺細胞學雖未給與明確診斷，但報告見異型細胞起到提示作用。重新復習我院細胞學涂片發現，鏡下見有大量散在異型細胞，染色深，圓形，部分細胞核仁明顯，胞漿透明，符合甲狀旁腺癌細胞學特點，但由于穿刺標本的局限性，未給予明確診斷。本病例術中快速冰凍報告見惡性腫瘤，傾向甲狀腺髓樣癌，與術后慢病理甲狀旁腺癌不符，可見甲狀腺髓樣癌與甲狀旁腺癌難以鑒別，原因在于甲狀腺腫瘤與甲狀旁腺腫瘤在形態學上有許多相似之處[5]。因為二者治療方案不同，病理醫師掌握鑒別點很重要。術后慢病理顯示細胞異型性明顯，可見纖維間隔，具有凝固性壞死，結合免疫組化結果做出甲狀旁腺癌明確診斷。術后病理診斷是確診及判斷預后的關鍵[3]。

治療上，甲狀旁腺癌對放療及化療均不敏感，手術是甲狀旁腺癌首選治療方法。盡早發現 盡早正確診斷，做到手術切除范圍足夠，預后良好。文獻報道，甲狀旁腺癌術后首次復發時間3年左右，5年生存率40%-86%[6]，本例患者術后2年后發生頸部淋巴結轉移，因此，臨床醫師及病理診斷醫師應該不斷積累經驗，及時診斷，及時治療，避免轉移的發生。