改良復方消脹散熏洗結合針灸治療腦梗死后肩手綜合征療效觀察

葛杜鵑，吳立雨，孫三峰，李祥舒

北京市懷柔區中醫醫院，北京101400

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦血管疾病的常見并發癥之一，多發生在腦卒中的恢復期（1～3 個月），表現為突然出現的手部水腫、脹痛、發紅發熱，逐漸加重的掌指關節、腕關節乃至肩關節活動受限，嚴重者可以出現手部肌肉不可逆性的攣縮與畸形等［1］。 該病發病率高、致殘率高，且治療難度大，對患者的日常生活造成嚴重影響，延緩了疾病的康復進程［2］。 目前，SHS 尚無特效治療方案，西醫多運用激素治療、口服止痛藥物等減輕疼痛，緩解患者的臨床癥狀。 但是激素治療、止痛藥應用無法阻止疾病的進展，且藥物治療不良反應多，不能長期使用。 有研究顯示針灸治療手部腫脹、疼痛具有良好療效，其可消腫散瘀，活血行氣止痛［3］；北京市名老中醫李祥舒主任［4］應用復方消脹散治療腦卒中后手足腫脹取得較好療效，不僅能消除腫脹，促進手足功能恢復，而且能有效降低致殘率。 本研究應用改良復方消脹散熏洗結合針刺治療腦梗死后SHS，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 腦卒中診斷標準 ①腦卒中中醫診斷標準符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［5］中有關中風病的診斷標準。 ② 腦卒中西醫診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中腦梗死的診斷標準。 并經頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死。

1.1.1.2 肩手綜合征診斷標準 符合中華醫學會神經病學分會神經康復學組等制定的《中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）》［7］中有關肩手綜合征的診斷標準。

1.1.2 納入標準 ① 符合上述診斷標準者；② 腦梗死后 SHS 分期：Ⅰ～Ⅱ期；③ 年齡：40～70 歲；④ 病程：7～120 d；⑤ 患者生命體征平穩，能夠配合康復治療者；⑥患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①認知障礙或患有精神疾病無法配合治療；②合并有嚴重的心肝腎等重要臟器疾病；③ 皮膚過于敏感無法接受中藥熏洗治療；④ 重復腦梗死，SHS 反復發作或病情加重者。

1.2 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年1 月北京市懷柔區中醫醫院康復科收治的腦梗死后SHS 患者80 例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。本研究經北京市懷柔區中醫醫院倫理委員會審批通過。 2 組性別、年齡、病程、臨床分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對照組觀察組n 性別 臨床分期男 女 Ⅱ期40 40 16 22 24 18年齡／歲60.6±6.0 61.4±6.7病程／月3.26±1.1 3.60±0.9Ⅰ期32 36 8 4

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 在常規內科治療和護理的基礎上給予康復訓練。

2.1.1.1 常規內科治療 進行抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、改善微循環、促進神經功能恢復等治療。

2.1.1.2 常規護理 監測血壓和血糖等生命體征、良肢位擺放、適度飲食、規律作息、保持大小便通暢［8］。

2.1.1.3 常規康復訓練 由康復治療師對患者進行一對一訓練指導，所有患者按照肩關節、肘關節、腕關節、掌指關節、指間關節的順序進行屈、伸、內收、外展、內旋、外旋及環轉運動等主、被動運動訓練，以維持與改善患肢關節活動。 關節活動以不引起患者疼痛為宜，并逐漸加大患肢的活動度。 此外，根據患者功能障礙情況給予進食、穿衣、洗澡等日常生活訓練。 康復訓練 20～30 min／次，l 次 ／d，5 次 ／周，連續治療1 個月。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上給予改良復方消脹散熏洗和針刺治療。

2.1.2.1 改良復方消脹散熏洗治療 參照《臨床護理技術規范》的熱療技術［9］，改良復方消脹散（生黃芪 10 g，當歸 6 g，川芎 6 g，紅花 6 g，白芷 3 g，豨薟草 10 g，生大黃 3 g，地龍 10 g，蜈蚣 1 條，水蛭 3 g）加水煎后濾除藥渣，取中藥湯劑1 500～2 000 mL，放入恒溫桶內，待水溫加熱至40～50 ℃時（健手能耐受的溫度為準），將偏癱腫脹手置于藥液中，在浸泡同時，用小毛巾蘸藥液從肘關節向腕關節邊擦邊按揉至各指間關節，20 min／次，2 次／d，5 d／周，連續治療1 個月。

2.1.2.2 針刺治療 患者平臥位，雙上肢分別伸直置于身體兩側，暴露患側上肢并注意保暖。 選擇患側上肢極泉下穴（極泉下1 寸）、尺澤穴、內關穴、肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關穴，局部皮膚常規消毒后，采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針（蘇州醫療器械廠，東邦牌）針刺極泉下穴、尺澤穴、內關穴。 ① 極泉下穴：采用醒腦開竅針法直刺0.5～0.8 寸，施提插瀉法，以患側上肢抽動 3 次為度。 ② 尺澤穴：屈肘 120°，直刺 1 寸，施提插瀉法，以患肢手指抽動3 次為度。③ 內關穴：直刺0.5～1 寸，采用提插捻轉瀉法1 min。 以上操作均不留針。 ④ 其他穴位：患者掌心向下，針刺肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關穴、合谷穴，直刺0. 5～1 寸，施提插捻轉補法1 min，留針20 min ／次，1 次 ／d，隔日 1 次，3 次 ／周，2 周為 1 個療程，持續治療1 個月。

2.2 觀察指標

2.2.1 上肢運動功能評分 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer motor function sacale for upper limb，FMA-U）［10］評價上肢運動功能。 ① 0 分：患肢不能引起任何反射活動；② 1 分：可引起部分反射活動；③ 2 分：無停頓完成所有動作。 該量表共有33 項，各項評分為0～2 分，總分為66 分，分數越高表示上肢運動功能越強。

2.2.2 日常生活能力評估 采用日常生活能力評定量表（modified Barthel index，MBI）［11］評價日常生活能力。① 100 分：生活能力自理；②≥60 分：日常生活基本自理；③ 41～59 分：日常生活能力中度障礙，需要他人幫助；④ 21～40 分：日常生活能力重度障礙，需依賴他人；⑤ ＜20 分：生活需完全依賴他人。 得分越高表示患者日常生活能力越強。

2.2.3 疼痛程度評分 采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［12］評估患肢的疼痛程度。①0 分：表示無任何痛感；②10 分：表示疼痛劇烈；③1～9 分：表示輕重不同程度疼痛。 分數越高表示疼痛越嚴重。

2.2.4 肩關節活動度測量 采用量角儀測量肩關節活動范圍評定（range of motion，ROM）［13］。測量時，患者擺好體位，囑其主動運動，根據量角器軸心、固定臂、移動臂測量出相應角度。 包括肩關節的前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋角度。

2.2.5 腫脹程度評估 采用排水法［14］測量手部水腫程度，將患側手放入裝滿水的容器中，水面平腕關節骨隆突并測量排出水的體積，同法測量健側手，水腫程度為兩者排出水的體積差，重復測量3 次，取其平均值。

2.2.6 療效評價 參照《偏癱的現代評價與治療》［15］相關內容進行療效評定。 ① 治愈：患肢無疼痛、水腫、肌肉萎縮表現，關節活動度正常；② 顯效：患肢疼痛、水腫減輕，肌肉萎縮改善，關節活動度增強；③有效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮稍有減輕，活動范圍稍好轉；④ 無效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮以及關節活動無明顯變化。 有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／總例數×100%。

分別于治療前、治療1 個月后進行以上項目的評價。

2.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 進行統計學分析。 計量資料均用（）表示，數據符合正態分布，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較

見表2。

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組FMA-U 評分 MBI 評分治療后42.3±4.71）62.3±5.21）2）n 40 40治療前33.1±5.4 32.7±6.1治療前45.7±8.8 44.5±7.7治療后51.6±2.41）68.4±3.71）2）

3.2 2 組治療前后VAS 評分及水腫程度比較

見表3。

表3 2 組治療前后VAS 評分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

表3 2 組治療前后VAS 評分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組治療后6.3±1.31）3.7±1.11）2）n VAS 評分 水腫體積差／cm3 40 40治療前7.4±1.7 6.8±1.5治療前6.2±1.2 6.3±0.9治療后4.8±1.11）2.7±0.81）2）

3.3 2 組患者治療前后肩關節活動度比較

見表4。

3.4 2 組臨床療效比較

見表5。

4 討 論

SHS 是腦卒中后的常見并發癥，腦卒中后其發病率可達12.5%～70%，有研究顯示僅有20%的患者徹底被治愈，多數患者處于疾病的慢性進展中，發生關節的退行性改變［16］。 SHS 患者早期僅出現手部的水腫與疼痛，關節活動輕度受限，容易被患者忽視而錯過最佳的診療時機。 隨著疾病的不斷發展，可出現患肢活動嚴重受限，疼痛與腫脹愈加明顯，最終患肢骨質發生變化，手部出現永久性的畸形，關節活動度永久喪失，導致患者殘疾。 而患者手功能障礙將嚴重影響日常生活自理能力，降低生活質量，給患者及其家庭帶來沉重的負擔。 近年來，手功能康復治療是神經康復領域關注的重點與難點之一［17］。目前，對于 SHS 的發病機制尚不明確，交感神經功能的改變、末梢神經血管障礙、腦卒中后長期不活動引起的廢用性萎縮、遺傳因素、環境心理因素等均可能與SHS 的發生與發展有關。 因此，早期臨床發現并積極進行康復治療對于SHS 的預后尤為重要。

表4 2 組治療前后肩關節活動度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

表4 2 組治療前后肩關節活動度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 40 40時間治療前治療后治療前治療后前屈29.5±3.1 63.3±9.31）30.4±2.5 85.7±8.41）2）后伸13.7±3.1 29.3±3.31）14.2±2.5 52.7±4.41）2）外展38.6±3.1 55.3±5.31）39.2±2.5 67.7±6.41）2）內收17.4±5.1 30.7±6.11）16.8±4.5 52.3±6.31）2）外旋13.6±3.1 33.7±4.11）14.2±2.5 50.3±4.91）2）內旋46.2±7.1 65.3±8.31）45.8±6.5 77.4±8.71）2）

表5 2 組臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

4.1 改良復方消脹散可有效提高腦梗死后SHS 患者日常生活能力

有研究顯示物理療法、藥物療法在一定程度上可緩解SHS 患者肩手關節的腫脹與疼痛，但目前尚沒有足夠的證據證明這些療法具有延緩疾病進展的作用［18］。 也有研究顯示康復治療、運動療法可有效加快血液循環，緩解肌肉攣縮狀態，增加關節活動度，防止關節粘連，改善疼痛及腫脹［19］，此外還能加快大腦的代償能力，促進腦功能重塑，促進肢體運動功能的恢復。 但康復訓練和運動療法的療效受多重因素影響［20］，見效較慢，患者康復的自信心不足，康復治療依從性不夠，康復療效受到較大影響。

本研究在常規康復治療的基礎上聯合應用改良復方消脹散進行局部熏洗，結果顯示，與治療前比較，觀察組治療1 個月后FMA-U 評分、MBI 評分明顯升高，這提示改良復方消脹散熏洗可有效促進腦梗死后SHS 患者上肢運動功能逐步恢復，從而提高日常生活活動能力。 這與改良復方消脹散局部熏洗具有擴張血管、舒緩肌肉緊張，使藥物經皮膚直抵病灶，改善局部血液循環，促進靜脈和淋巴回流，消除腫脹，緩解疼痛和提高肢體功能的研究結果一致［4］。 中醫學將腦梗死后 SHS 歸為“中風”范疇，主要病機是脈絡瘀滯、氣血不通，因此治療應以通經活絡，化瘀止痛為主［21］。 改良復方消脹散方中生黃芪益氣健脾，溫經通絡，利水消腫生肌；當歸、川芎、紅花、豨薟草、地龍、蜈蚣、水蛭活血通經，行氣止痛；白芷解表散寒，祛風消腫止痛；生大黃逐瘀通經。 全方共奏益氣活血，溫經通絡、消腫止痛之功效。 中藥熏洗的溫熱作用與藥物的特殊作用相結合，共同調節神經、肌肉、血管及結締組織等，減輕疼痛，消除腫脹，改善神經肌肉狀態，從而提高患者參與康復訓練的積極性；患者手部水腫明顯好轉，上肢運動功能持續改善，有助于提高患者日常生活能力。

4.2 改良復方消脹散聯合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運動功能

腦梗死后SHS 發病機制復雜，常規的單一療法往往療效不佳。 有系統評價研究顯示針刺具有疏經活絡、通經止痛、調和氣血陰陽之功，是治療SHS 的安全、有效方法之一［22］。 本研究在常規康復治療基礎上，采用改良復方消脹散聯合針刺治療腦梗死后SHS 患者，研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療1 個月后 VAS 評分、水腫程度明顯更低，肩關節活動度、臨床有效率明顯更高，這提示改良復方消脹散聯合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運動功能。 本研究應用醒腦開竅針法針刺極泉下穴可活血通絡；針刺尺澤穴可清熱化濕；針刺內關穴可寧心安神，理氣止痛；諸穴同刺，達醒腦開竅、通經活絡、安神定智之效。 有研究顯示，醒腦開竅針法可改善腦梗死缺血區域微血管系統的形態，保護腦細胞的功能，改善神經遞質水平，并減輕氧自由基損傷及抑制鈣離子超載，延緩神經元死亡，促進神經網絡重建，從而改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力［23］。 肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關穴等穴位，均屬經絡所過，主治所及，中醫針灸尋經取穴，針刺經絡腧穴，“制其神，令氣易行”，最終氣血運行通暢達到止痛的效果。此外，加之中藥復方熏洗療法的獨特作用，能更好地促進患肢血液循環，更有利于針刺效果的發揮。

5 小 結

改良復方消脹散熏洗聯合針刺治療腦梗死后SHS 患者，可有效改善患者手部腫脹程度，緩解疼痛；提高上肢運動功能、肩關節活動度和日常生活能力。 該療法操作簡便、費用較為低廉、不良反應少，患者易于接受，值得臨床推廣。 但本研究存在研究時間較短、樣本量小、分組不夠精細化等不足之處，在下一步研究中將開展大樣本隨機對照臨床試驗，并加強出院后隨訪工作使研究更加完整、可信，為腦卒中后肩手綜合征的康復治療提供可靠依據。