職業(yè)性噪聲作業(yè)工人雙耳高頻平均聽(tīng)閾與耳鳴的關(guān)系

謝慶堂 陳 開(kāi) 羅 健 雷少穎

（佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院體檢科，廣東 佛山 528061）

職業(yè)性噪聲聾已成為我國(guó)第二位法定職業(yè)病，職業(yè)性聽(tīng)力損失和噪聲相關(guān)疾病正嚴(yán)重威脅中國(guó)工人健康，成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。耳鳴在接觸噪聲人員常見(jiàn)[1]，耳鳴會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮[2]、抑郁[3]等心理問(wèn)題及影響睡眠，嚴(yán)重影響工人的生命質(zhì)量和心身健康[4-5]。研究表明[6]，耳鳴與接觸噪聲工齡、年齡、男性有關(guān)，且大多伴有4 K或6 K聽(tīng)閾提高。雙耳高頻平均值是接觸噪聲良好標(biāo)志物，更能反應(yīng)內(nèi)耳接觸噪聲水平，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)雙耳高頻平均聽(tīng)閾與耳鳴關(guān)系進(jìn)行報(bào)道。為了解噪聲作業(yè)工人雙耳高頻平均聽(tīng)閾與耳鳴關(guān)系，探討高頻聽(tīng)力損失增加是否會(huì)增加耳鳴發(fā)生率，為預(yù)防職業(yè)性噪聲引起的耳鳴提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2019年1月～12月在佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院進(jìn)行噪聲職業(yè)體檢人數(shù)3719人，噪聲作業(yè)工齡不足1年751人，作業(yè)場(chǎng)所噪聲強(qiáng)度未達(dá)到≥85 dB（A）243人，未能提供崗位噪聲監(jiān)測(cè)資料共有1313人，有外中耳疾病不符合噪聲聽(tīng)力損失的65人，共有2374人給排除本研究之外，1345人符合條件納入研究。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019年在佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院參加噪聲職業(yè)健康檢查者；②接觸噪聲工齡累計(jì)1年或以上；③年齡18～60歲；④工作場(chǎng)所噪聲暴露8 h等效聲級(jí)≥85 dB（A）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭部或耳部受傷史、先天性耳聾史、藥物性耳聾史、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔等病史的；②純音聽(tīng)力測(cè)試聽(tīng)力曲線為水平或近似水平、語(yǔ)言頻率大于高頻頻率的、傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失等不符合職業(yè)性噪聲聽(tīng)力損害的。

1.2 體檢數(shù)據(jù)采集

1.2.1 制定流行病學(xué)調(diào)查表，由培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員收集工人一般情況：年齡、性別、工齡、婚姻狀況、文化程度、收入；行為生活方式：抽煙、喝酒；噪聲接觸情況：噪聲作業(yè)工齡、防護(hù)耳塞使用情況、每天耳機(jī)娛樂(lè)時(shí)間、每天打電話時(shí)間以及每周到嘈雜地方（包括KTV、廣場(chǎng)舞等）時(shí)間；近3個(gè)月是否出現(xiàn)耳鳴及耳鳴程度。

1.2.2 純音測(cè)聽(tīng)檢測(cè)：由取得電測(cè)聽(tīng)設(shè)備操作證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，使用美國(guó)GSI Audiostar pro聽(tīng)力計(jì)，在隔音室（本底噪聲低于30dBA）進(jìn)行測(cè)試。電測(cè)聽(tīng)操作參照GB/T16403-1996聲學(xué)測(cè)聽(tīng)方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾基本測(cè)聽(tīng)法，測(cè)量雙耳0.5 K、1 K、2 K、3 K、4 K、6 K聽(tīng)力。接受聽(tīng)力測(cè)試工人脫離噪聲作業(yè)12 h或以上。

1.2.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義：純音檢測(cè)結(jié)果根據(jù)《職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ49-2009）表進(jìn)行年齡、性別校正。雙耳高頻平均聽(tīng)閾（dB）=[左耳（3000+4000+6000）+右耳（3000+4000+6000）]/6，取四舍五入保留整數(shù)，雙耳高頻平均聽(tīng)閾大于26 dB（A）者定為高頻聽(tīng)力損失。近3個(gè)月是否出現(xiàn)耳鳴及程度；輕度耳鳴：僅安靜時(shí)候有；中度耳鳴：任何環(huán)境具有耳鳴；重度耳鳴：耳鳴嚴(yán)重影響工作和生活。工作場(chǎng)所噪聲接觸8 h等效聲級(jí)≥85 dB（A），計(jì)算公式：LEX，8 h＝LAeq，Te+10lg（Te/T0），Te=實(shí)際工作日的工作時(shí)間，T0=標(biāo)準(zhǔn)工作日時(shí)間。噪聲作業(yè)分級(jí)：Ⅰ級(jí)85≤LEX，8 h＜90；Ⅱ級(jí)90≤LEX，8 h＜94；Ⅲ級(jí)95≤LEX，8 h＜100；Ⅳ級(jí)8LEX，8 h≥100。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：使用易侕公司DataWeb建立建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用Empower Stats（易侕統(tǒng)計(jì)）與R軟件R version 3.4.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用單因素Logistic回歸分析耳鳴相關(guān)因素，采用多因素Logistic對(duì)年齡、性別、工齡、防護(hù)耳塞使用、使用耳機(jī)進(jìn)行聽(tīng)音樂(lè)、抽煙、喝酒等協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整，評(píng)估雙耳高頻聽(tīng)閾對(duì)耳鳴的獨(dú)立作用。雙側(cè)P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：其中男性987人，占73.38%，女性358人，占26.62%。18～29歲309人，占22.97%；30～39歲386人，占28.69%；40～49歲468人，占36.13%；50～59歲182人，占13.53%。小學(xué)及以下文化程度205人，占15.22%，初中文化程度1012人，占75.22%，高中或中專文化程度106人，占7.65%，大專及以上文化程度22人，占1.90%。1345名工人發(fā)生耳鳴有297人，耳鳴發(fā)生率22.82%，其中輕度耳鳴270人，占90.91%，中度耳鳴21人，占7.07%，重度耳鳴6人，占2.02%。雙耳高頻平均聽(tīng)閾正常（≤25 dBHL）709人，占52.13%。高頻聽(tīng)力損失（＞26 dBHL）的636人，占47.87%。

2.2 耳鳴影響因素單因素分析結(jié)果。耳鳴的危險(xiǎn)因素有：每天耳機(jī)使用時(shí)間≥1 h、工齡、三班倒、飲酒、吸煙、高頻聽(tīng)力損失、每周到嘈雜場(chǎng)所時(shí)間≥1 h（OR值＞1，P＜0.05）。耳鳴的保護(hù)因素的因素有：工作場(chǎng)所總是和經(jīng)常使用防護(hù)耳塞、沒(méi)有高血壓（OR值＜1，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 耳鳴發(fā)生多因素Logistic回歸分析：以是否耳鳴（0=否，1=是）作為應(yīng)變量，暴露變量為雙耳高頻平均值，調(diào)整模型Ⅰ為性別、年齡、上班時(shí)間安排、飲酒、吸煙、文化程度、高血壓；調(diào)整模型Ⅱ 為 性別、作業(yè)環(huán)境噪聲作業(yè)分級(jí)、每周到嘈雜場(chǎng)所時(shí)間、每天打電話時(shí)間、每天使用耳機(jī)時(shí)間、防護(hù)耳塞使用、工齡、年齡、上班時(shí)間安排、飲酒、吸煙、文化程度、是否高血壓進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；未調(diào)整模型OR=1.07，95%CI（1.06～1.08），P值＜0.0001；調(diào)整模型ⅠOR=1.07，95%CI（1.06～1.09），P值＜0.0001；調(diào)整模型ⅡOR=1.05，95%CI（1.03～1.07），P值＜0.0001。見(jiàn)表2。

3 討 論

雙耳高頻平均聽(tīng)閾更能反應(yīng)噪聲對(duì)聽(tīng)力累積暴，可作為噪聲接觸良好的生物標(biāo)志物。單因素分析顯示：每天耳機(jī)使用時(shí)間≥1 h、工齡、三班倒、飲酒、吸煙、高頻聽(tīng)力損失、是耳鳴發(fā)生危險(xiǎn)因素。耳鳴發(fā)生的保護(hù)因素有：工作場(chǎng)所總是和經(jīng)常使用防護(hù)耳塞、沒(méi)有高血壓。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著高頻聽(tīng)閾提高，耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。多因素Logistic回歸調(diào)整了年齡、性別、防護(hù)耳塞使用、抽煙、喝酒、每天耳機(jī)娛樂(lè)時(shí)間、每天電話時(shí)間、每周到嘈雜地方時(shí)間，OR=1.05，95%CI（1.03～1.07），P＜0.0001，雙耳高頻平均聽(tīng)閾增加一個(gè)單位耳鳴風(fēng)險(xiǎn)增加5%。與Fredriksson[7]研究結(jié)果相近，職業(yè)性噪聲暴露劑量與耳鳴（OR=1.04，95%CI，1.00～1.09）相關(guān)。他們研究?jī)H考慮到了作業(yè)場(chǎng)所噪聲暴露水平，但作業(yè)場(chǎng)所噪聲暴露相對(duì)較低，分析變量?jī)H包括輪班作業(yè)和年齡。

本研究人群耳鳴發(fā)生率22.82%，輕度耳鳴占90.91%，中度耳鳴占7.07%，重度耳鳴占2.02%，研究結(jié)果與談曉文[8]等報(bào)道耳鳴發(fā)生率為20.55%相近，但她們研究?jī)H以單個(gè)頻率作比較，且未考慮到生活噪聲接觸情況、工作中防護(hù)耳塞使用情況、輪班作業(yè)等可能影響聽(tīng)力與耳鳴因素，僅作出與年齡、工齡、男性相關(guān)分析，未分析獨(dú)立量化作用。但與姚珊珊[9]總耳鳴發(fā)生率為0.47%相差甚遠(yuǎn)，她的研究對(duì)象沒(méi)有工齡相關(guān)信息，可能是崗前體檢接觸噪聲工人占大多數(shù)。本研究對(duì)象是工齡1年及以上；姚珊珊的研究耳鳴發(fā)生隨著年齡增加而增加，本研究未發(fā)現(xiàn)年齡是耳鳴發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表1 耳鳴影響因素單因素分析結(jié)果

表3 耳鳴影響因素多因素Logistic回歸分析

洪志軍[10]等研究也表明高血壓會(huì)增加耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單因素Logistic回歸分析（OR=2.30）。牛玉光[11]等研究結(jié)果表明噪聲暴露時(shí)間越長(zhǎng)，聽(tīng)力損失越嚴(yán)重、耳鳴發(fā)生率越高，與本研究結(jié)果相似。章寶丹[12]等報(bào)道醫(yī)學(xué)生使用耳機(jī)占88.4%，耳鳴者發(fā)生率48.5%，有耳鳴癥狀的醫(yī)學(xué)生語(yǔ)頻聽(tīng)力損失、高頻聽(tīng)力損失發(fā)生率高于無(wú)耳鳴者。本研究也顯示每天耳機(jī)使用時(shí)間≥1 h耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，原因是耳機(jī)使用可以增加高頻聽(tīng)力損傷發(fā)生。

白璐[13]等研究噪聲接觸人群耳鳴發(fā)生率較高（36.6%），接觸噪聲工人比非接觸噪聲工人耳鳴發(fā)生率顯著增高，耳塞使用是耳鳴發(fā)生保護(hù)因素，與本研究相似，但未作出聽(tīng)力損失與耳鳴發(fā)生率的比較；本研究單因素分析顯示經(jīng)常和一直使用防護(hù)耳塞可以降低耳鳴發(fā)生率，說(shuō)明使用防護(hù)耳塞可以減少聽(tīng)力損失發(fā)生從而減少耳鳴的發(fā)生。

目前耳鳴發(fā)生的機(jī)制尚不清楚[14]，但職業(yè)性噪聲引起耳鳴病因明確[15]，是由于職業(yè)性噪聲過(guò)度暴露導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷引起，職業(yè)性噪聲引起耳蝸損傷由于機(jī)械損傷與代謝損傷兩大機(jī)制[16]，由于耳蝸處于缺血狀態(tài)，毛細(xì)胞對(duì)ATP需求增加，耗氧量和消耗葡萄糖增加，導(dǎo)致出現(xiàn)相對(duì)缺氧狀態(tài)；同時(shí)由于毛細(xì)胞凋亡、壞死、線粒體損傷導(dǎo)致毛細(xì)胞、基底膜及神經(jīng)遞質(zhì)改變，造成以毛細(xì)胞損傷為主耳蝸組織損傷，導(dǎo)致聽(tīng)力損傷、耳痛、耳鳴等發(fā)生[17]，其中主要是外毛細(xì)胞死亡是主要的病理，是導(dǎo)致職業(yè)性噪聲引起耳鳴的主要原因。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于收集變量比以往同類研究多，如收集了作業(yè)場(chǎng)所噪聲強(qiáng)度、輪班作業(yè)、高血壓、防護(hù)耳塞使用等，不但闡述了耳鳴與高頻聽(tīng)力損失相關(guān)，還量化高頻聽(tīng)力損失與耳鳴獨(dú)立作業(yè)。不足之處，是橫斷面調(diào)查，不清楚是否接觸噪聲前已經(jīng)出現(xiàn)耳鳴，不能說(shuō)明因果關(guān)系。耳鳴的診斷還未能進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量和評(píng)估，僅僅是用問(wèn)卷進(jìn)行是否耳鳴和耳鳴程度進(jìn)行調(diào)查。綜上所述，耳鳴的原因是多方面的，雙耳高頻平均聽(tīng)閾與耳鳴相關(guān)，高頻聽(tīng)閾增加耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，防護(hù)耳塞使用可以減少耳鳴的發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)噪聲作業(yè)人員健康教育和管理，工作場(chǎng)所自覺(jué)使用防護(hù)耳塞耳罩等設(shè)備，不但可以減少聽(tīng)力損傷的發(fā)生，還能預(yù)防耳鳴的發(fā)生。