顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術對大腦中動脈血流速度的影響

劉 堅，萬 鵬

1.陜西省榆林市清澗縣人民醫院外科,陜西榆林 718399;2.三原縣醫院神經外科,陜西咸陽 713800

顱腦外傷是頭部受到直接或間接暴力作用，引起顱內出血、頭皮挫裂傷、顱骨骨折等危重疾病。隨著醫學技術的發展，該病的病死率顯著降低，但致殘率較高，繼發性腦損傷比較常見，常可導致病情進行性加重且易漏診，危及患者生命[1-2]。開顱血腫清除為該病的主要治療方法，能降低顱內壓和提高腦灌注壓，盡量減少繼發性腦損傷，但該方法對于患者有一定的二次創傷，可進一步造成各種并發癥的發生，致殘率比較高[3-4]。去骨瓣減壓術是當前用于治療顱腦外傷的有效手段，可加速受損細胞的恢復，有利于限制大氣壓直接通過缺損區作用于腦組織，維持顱內壓力穩定，改善腦血流自動調節功能[5]。已有研究顯示，腦動脈的平均血流速度可反映顱腦外傷的預后情況，其中大腦中動脈供應大腦半球80%的血量，也可反映幕上腦血流情況[6]。經顱多普勒超聲檢查是研究顱腦血流動力學的重要技術，也可以間接獲得腦周圍組織的血流動態信息，具有無創傷、簡單、價廉等特點[7]。本文探討顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術對大腦中動脈血流速度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月陜西省榆林市清澗縣人民醫院外科診治的顱腦外傷患者98例，納入標準：(1)符合顱腦外傷的診斷標準，行影像學檢查后確診，有明確手術體征；(2)外傷后昏迷6 h 以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)≥3分；(3)損傷部位均在幕上且局限一側；(4)患者家屬簽署了知情同意書；(5)年齡20～65歲；排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能障礙患者；(2)傳染性疾病、過敏性疾病者；(3)合并外傷后腦梗死、其他重要臟器損傷和休克患者；(4)大腦中動脈主干均無明顯損傷者；(5)妊娠與哺乳期患者；(6)臨床資料缺乏者。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各49例，兩組患者收縮壓、舒張壓、體質量指數、性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本院倫理委員會批準了此次研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予傳統開顱血腫清除手術，氣管插管全身麻醉，選擇弧形切口開顱剪開硬腦膜，探查損傷位置，吸除血腫，留置引流管，縫合硬腦膜。觀察組給予顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，在開骨瓣手術對側側腦室前角置入顱內壓探頭，監測顱內壓。引流部分腦脊液和顱內血腫進行初步減壓，顱內壓維持10～15 mm Hg/10 min。切開頭皮，剝離骨膜并開骨窗，吸出部分血腫。將骨窗繼續擴大，將硬腦膜切開，進一步減壓，修補硬膜，逐層關顱，并留置引流管。

1.3觀察指標 (1)在術后7 d進行療效判定。基本痊愈：患者日常生活及工作可完全自理，意識清晰，功能缺損評分降低≥90%；顯效：日常生活及工作基本可自理，功能缺損評分降低45%～89%，病殘程度1～3級；好轉：功能缺損評分降低18%～44%，患者僅有部分生活可自理，病殘程度為4～6 級；無效：無達到上述標準甚或惡化。基本痊愈及顯效之和為總有效。(2)記錄兩組術后7 d發生的遲發性顱內血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發癥情況。(3)術前、后7 d經顱多普勒超聲檢測患者雙側顳窗大腦中動脈血流信號，記錄大腦中動脈收縮期峰流速、平均血流速度。(4)在上述同一時間點對患者的顱內壓與腦攝氧率進行監測。

2 結 果

2.1兩組術后7 d總有效率對比 觀察組術后7 d總有效率高于對照組總有效率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后7 d總有效率對比

2.2兩組術后7 d并發癥情況對比 觀察組術后7 d遲發性顱內血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發癥發生率為低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后7 d并發癥情況對比

2.3兩組術前、后大腦中動脈血流速度變化對比 兩組術后7 d大腦中動脈收縮期峰流速與平均血流速度都高于術前；觀察組術后7 d大腦中動脈收縮期峰流速與平均血流速度也高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、后大腦中動脈血流速度變化對比

2.4顱內壓與血氧飽和度對比 兩組術后7 d顱內壓低于術前，腦攝氧率高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7 d顱內壓、腦攝氧率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術前、后顱內壓與腦攝氧率對比

3 討 論

顱腦外傷具有起病急、治療困難，多伴隨有合并癥等特點，可對患者身心健康造成較大威脅[8]。開顱血腫清除對于患者也有一定的創傷，去骨瓣減壓術可緩解顱內壓增高，避免壓迫腦干，解除腦疝，并且其能促進恢復腦缺血區域的代謝，使得腦血流量增加，腦微血管的灌注改善，顯著減少損傷范圍[9]。本研究顯示，觀察組術后7 d總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7 d遲發性顱內血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究觀察組通過逐步降低顱內壓，避免降壓過快所造成的再度出血，減輕血腫清除等造成的血流動力學異常，有效防止腦組織蕈形膨出和腦血管牽拉造成的損害，減少或避免腦組織移位、術中急性腦膨出，從而最大程度防止并發癥的發生。該方法可改善腦微循環，提高血氧分壓，增加血氧彌散力，加速受損細胞的恢復，阻止或減輕神經細胞的損傷[10-11]。

在顱腦外傷發生后，豐富的側支循環具有一定的逆轉作用，機體可以通過側支循環來彌補特定區域的灌注不足[12]。顱腦超聲監測可以動態了解患者的顱內壓變化情況，可以無創性監測腦血流速度，及時發現繼發性腦損害。有研究顯示，在腦血管無明顯損傷情況下，腦血流速度改變與腦血流量的變化有一定的相關性，進而評估顱腦外傷情況[13]。本研究顯示，兩組術后7 d大腦中動脈收縮期峰流速與平均血流速度都高于術前；觀察組術后7 d顱內壓、腦攝氧率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。表明去骨瓣減壓術的應用能提高大腦中動脈血流速度。去骨瓣減壓術可保護受傷腦組織避免因顱高壓而缺血，可能引起減壓側局部腦血流量增加，并經過逐步降低顱內壓等有效操作，顯著改善側裂區血管供血及靜脈回流障礙，能顯著增加血氧含量及提高血氧張力，從而有利于改善顱內血管血流動力學[14]。嚴重的顱腦外傷可導致顱內血腫、腦水腫引起顱內壓急劇增高，造成腦組織缺血與代謝障礙。去骨瓣減壓術可降低顱內壓，解除腦疝，擴大顱內空間，避免壓迫腦干生命中樞[15]。本研究兩組術后7 d顱內壓低于術前，腦攝氧率高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后7 d顱內壓、腦攝氧率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。表明該方法的應用也有利于促進患者顱內壓的降低，提高腦攝氧率。不過本研究沒有進行隨訪且沒有進行血液學分析，可能存在研究偏倚，后續進行深入研究。

總之，顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術能提高大腦中動脈血流速度，降低患者的顱內壓，提高腦攝氧率，從而改善患者總體預后。