上海高境社區中藥飲片代煎代配全委托模式探索

凌晶 沈偉 滕建良 夏云

摘 要 目的：探索社區衛生服務中心中藥飲片代煎代配全委托模式，為社區居民提供更好的藥學服務。方法：于2020年1月收集上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心2016—2019年度以下相關數據：（1）通過HIS系統導出中藥飲片處方共63 486張，對中藥飲片總處方數及其中代煎、代配藥全委托處方數進行核算；（2）采用簡單隨機抽樣方法選取有中藥飲片服務需求的門診患者進行問卷調查，包括患者基本信息、所選擇的中藥飲片服務模式和存在的問題；（3）對委托企業的季度現場質量檢查結果，檢查項目涉及中藥飲片質量、調劑質量和代煎、代配藥質量；（4）對委托企業的半年綜合質量評估結果，包括委托企業現場質量檢查結果，代煎代配處方存在問題，委托企業業務員業務能力、工作效率及服務態度。結果：上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心中藥飲片藥學服務量總體呈增長趨勢。中藥飲片代煎全委托處方存在問題中，煎藥口感較淡占比最高，為105例（13.80%）；中藥飲片代配全委托處方存在問題中，快遞配送時間不穩定占比最高，為77例（10.12%）。8次綜合質量評估的分值分別為92、90、91、93、92、94、93、95分，對該委托企業的評估結果均為合格。結論：社區衛生服務中心應通過對委托企業進行質量監督、完善監管制度和細則等措施確保患者用藥安全，委托企業也應不斷改善工作流程、更新相關設備，確保代煎代配藥質量，為患者的用藥安全盡責。

關鍵詞 社區衛生服務中心；中藥代煎代配；全委托

中圖分類號：R954 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）16-0009-04

Exploration of the mode of delegating and decoction of Chinese medicine decoction pieces in Gaojing Community in Shanghai

LING Jing1， SHEN Wei2， TENG Jianliang2， XIA Yun2（1.Medicament Department of Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200435， China； 2. Medicament Department of Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine of Baoshan District， Shanghai 201900， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of delegating and decoction of Chinese medicine decoction pieces in the community health service center to provide better pharmaceutical services for community residents. Methods： In January 2020， the following relevant data from 2016 to 2019 were collected from Gaojing Community Health Service Center in Baoshan District， Shanghai： （1） A total of 63 486 prescriptions of Chinese medicine decoction pieces were derived through the HIS system， and the total number of prescriptions of Chinese medicine decoction pieces and the number of prescriptions entrusted by the whole committee for decoction and dispensing were calculated； （2） A simple random sampling method was used to select outpatients with demand for Chinese medicine decoction service as the research objects to conduct a questionnaire survey which included the basic information of patients， the selected Chinese medicine decoction service mode and existing problems； （3） The quarterly on-site quality inspection results of the entrusted enterprise， and the inspection items involving the quality of Chinese medicine decoction pieces， dispensing quality of Chinese medicine decoction pieces and the quality of decoction and dispensing；（4） The results of the semi-annual comprehensive quality evaluation of the entrusted enterprise， and the evaluation content including the results of the on-site quality inspection of the entrusted enterprise， the problems with the decocting and dispensing prescriptions and the business ability， work efficiency and service attitude of the entrusted enterprise salesmen. Results： The pharmaceutical service volume of Chinese medicine decoction pieces in Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai showed an overall increasing trend. Among the problems with the full entrusted prescriptions of Chinese medicine decoction pieces， the proportion of decoction with lighter taste was the highest， accounting for 105 cases（13.80%）； among the problems with the full entrusted prescriptions of Chinese medicine decoction pieces， the express delivery time was unstable， accounting for 77 cases（10.12%）. The scores of the eight comprehensive quality assessments were 92， 90， 91， 93， 92， 94， 93 and 95， respectively. The evaluation results of the entrusted enterprise were all qualified. Conclusion： The community health service center should ensure the safety of patients medication through measures such as quality supervision of entrusted enterprises and improvement of supervision systems and detailed rules. The entrusted enterprise should also continuously improve the work process， update related equipments to ensure the quality of the delegating and decoction of Chinese medicine decoction pieces， and take responsibility for the safety of patients medication.

KEY WORDS community health service center； delegating and decoction of Chinese medicine decoction pieces； full commission

隨著中醫藥在社區衛生服務中的廣泛開展，越來越多的社區居民選擇接受中醫藥治療疾病，在此過程中，中醫藥服務量的增加逐漸凸顯了社區衛生服務中心業務用房緊張、中藥師配備不足及煎藥服務能力欠缺等一系列問題。為實現中醫藥服務“最多跑一次”的目標，借鑒上海市部分三級中醫醫院委托企業進行代煎代配中藥的經驗，上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心（簡稱中心）于2016年啟用了中藥飲片代煎代配全委托服務模式。通過不斷完善服務質量，中心為社區居民提供了一種較好的藥學服務新模式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

于2020年1月收集中心2016—2019年度的中藥飲片處方數據、2016—2019年度每季度對委托企業的現場質量檢查結果及2016—2019年度每半年對委托企業的綜合質量評估結果，2016—2019年每年3月采用簡單隨機抽樣方法選取中心有中藥飲片服務需求的門診患者作為研究對象進行問卷調查。

1.2 委托企業的選擇標準

中心選擇的中藥飲片代煎代配委托企業需滿足以下條件：①具有《營業執照》《藥品生產許可證》《藥品GMP證書》和《藥品質量保證協議》，且都在有效期內；②在上海市中藥行業協會頒發的“醫療機構委托中藥煎藥加工資質評估合格企業”目錄中；③承接3家或以上上海市三級中醫或中西醫結合醫療機構委托中藥飲片代煎代配業務；④有規模化代煎代配藥生產能力；⑤有中藥材采購、檢測、養護及調配的專業技術人員和設備；⑥委托企業保留所有中藥飲片的生產、檢測及留樣記錄。

依據2014年上海市衛生健康委員會發布的《關于進一步加強醫療機構中藥飲片煎藥管理的通知》[1]要求，中心和委托企業簽訂《中藥飲片代煎代配協議書》。

1.3 研究方法

1.3.1資料收集

（1）通過HIS系統導出中心中藥飲片處方共63 486張，對中藥飲片總處方數及其中代煎、代配藥全委托處方數進行核算。（2）問卷由調查組自行設計，調查內容包括患者基本信息、所選擇的中藥飲片服務模式和存在問題，當場發給患者進行填寫并回收，每年發放的調查問卷份數分別為150、240、230、260份，回收份數分別為126、214、198、223份，問卷有效回收率分別為84.00%、89.17%、86.09%、85.77%。（3）中心每季度對委托企業進行現場質量檢查，檢查項目涉及中藥飲片質量、調劑質量和代煎、代配藥質量，收集匯總16次現場質量檢查中存在的問題。（4）中心每半年對委托企業進行綜合質量評估，評估內容包括委托企業現場質量檢查結果，代煎代配處方存在問題，委托企業業務員業務能力、工作效率及服務態度。評估采用打分制，滿分100分，分數≥80分為合格，<60分為不合格，介于兩者之間的要求委托企業進行限期整改，整改后再次進行評估，收集匯總8次評估分值。

1.3.2中藥飲片代煎代配全委托模式

2016年中心取消原中藥房，僅設置代煎代配藥登記核對窗口和1名中藥學專業技術人員，采用中藥飲片代煎代配全委托模式，具體流程如下（圖1）。

1.4 統計學分析

用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全委托模式下的藥學服務量

自采用中藥飲片代煎代配全委托服務模式后，中藥飲片藥學服務量總體呈增長趨勢，2017年與2016年相比，增長率為28.45%，2019年增長率略有下降（表1）。

2.2 代煎代配全委托處方存在問題

中藥飲片代煎全委托處方存在問題中，煎藥口感較淡占比最高，為105例（13.80%）；快遞配送時間不穩定為43例（5.65%）。中藥飲片代配全委托處方存在問題中，快遞配送時間不穩定占比最高，為77例（10.12%）；中藥飲片有質量問題為21例（2.76%），見表2、表3。

2.3 委托企業現場質量檢查結果

委托企業在2016年第一季度、第四季度、2017年第二季度及2018年第三季度的檢查中存在問題；在中藥飲片委托代配方面，委托企業在2019年第一季度和第三季度的檢查中存在問題（表4）。

2.4 委托企業綜合質量評估

8次綜合質量評估分別為92、90、91、93、92、94、 93、95分，2016—2019年度該委托企業評估結果均為合格。

3 討論

3.1 開展全委托模式的優勢

以本中心為例，開展全委托模式能夠有效緩解中心內部業務用房緊張、專業人員配備不足、患者等候時間較長等問題，同時還能擴大中藥飲片的使用范圍。根據《關于進一步加強醫療機構中藥飲片煎藥管理的通知》[1]要求，醫療機構是中藥飲片的質量責任單位，委托行為只是醫療行為的一種轉移[2]，相關醫療機構應對代煎代配全委托模式存在的問題進行分析，并提出解決措施。

3.2 全委托模式存在問題

3.2.1快遞配送時間不穩定

本次調查顯示，中藥飲片快遞末端物流在時效性（快遞配送時間不穩定）和可靠性（快遞配送有誤）方面仍存在不足。鐘明[3]的關于電子商務與順豐快遞末端物流合作模式的研究顯示，末端物流配送需滿足時效性、可靠性等要求。為確保代煎代配中藥飲片的安全有效，建議委托企業建立快遞實時跟蹤系統，同時盡可能選擇專業性高、信譽度好的物流企業進行配送，并加強對物流企業的監督管理。

3.2.2代煎中藥飲片口感淡

目前中心委托代煎中藥飲片均采用循環密閉煎藥機完成，煎煮中藥所用的布袋會濾去藥材中的糖類、黏液質和不溶性成分，因此與傳統煎煮中藥相比，代煎中藥的口感略淡[4]。建議相關醫療機構可進行中藥飲片代煎代配宣傳，使患者了解代煎流程，從而消除疑慮。委托企業也應更新中藥煎煮設備，同時參考香港醫院管理局關于中藥代煎后需留樣備查的規定[5]，逐步開展代煎后中藥留樣工作。

3.2.3代配中藥飲片易變質

代配中藥飲片主要實行定量小包裝的做法，部分中藥由于含糖分、油脂、淀粉較多，容易導致霉變、蟲蛀和泛油，且變質后不容易及時察覺[6]。根莖類的中藥飲片為了滿足小包裝規格，失去了傳統中藥飲片的性狀特征[7]，較容易發生調配錯誤；通過人工包裝或機器將若干包中藥飲片再次進行定量包裝的過程中也可能會存在漏包現象。建議委托企業加強對中藥包裝機器的定期維護，同時控制飲片存儲庫的溫、濕度，確保飲片質量。

社區衛生服務中心應通過對委托企業進行質量監督、完善監管制度和細則等措施確保患者用藥安全[8]。委托企業也應不斷改善工作流程、更新相關設備，確保代煎代配藥質量，為患者的用藥安全盡責。

參考文獻

[1] 上海市衛生和計劃生育委員會， 上海市中醫藥發展辦公室， 上海市食品藥品監督管理局. 關于進一步加強醫療機構中藥飲片煎藥管理的通知[EB/OL].（2014-08-26）[2020-02-22]. http：//www.stcma.cn/index. php？m=content&c=index&a=show&catid=16&id=3895.

[2] 錢芳， 徐德生. 上海市醫療機構中藥委托代煎管理模式介紹[J]. 上海醫藥， 2016， 37（7）： 60-62.

[3] 鐘明. 電子商務與順豐快遞末端物流的共贏合作模式[J].物流技術， 2014， 33（11）： 154-156； 253.

[4] 戴建鋒， 施昕磊， 吳濰. 醫院代煎和傳統自煎中藥感官差異分析[J]. 中國鄉村醫藥， 2017， 24（21）： 31.

[5] 鐘燕珠. 中國香港與內地中藥房管理的異同比較[J]. 中國藥房， 2009， 20（30）： 2389-2391.

[6] 李原， 石新華. 中藥小包裝飲片使用中存在的問題探討[J]. 時珍國醫國藥， 2012， 23（12）： 3208-3209.

[7] 張玉珠. 淺析小包裝中藥飲片存在的問題及對策[J]. 遼寧中醫雜志， 2010， 37（3）： 507-508.

[8] 王培珍， 鄭赟， 吳曉瑋. 上海市靜安區25家醫療機構中藥飲片管理工作督查現狀與分析[J]. 中國中醫藥現代遠程教育， 2018， 16（22）： 31-34.