職工醫(yī)保門診政策研究

過皓

摘要：門診個人賬戶和門診統(tǒng)籌是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，為滿足和擴(kuò)大職工基本醫(yī)療需求，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)保基金使用效率的政策，主要用于支付參保人員門診費(fèi)用。但隨著醫(yī)改的不斷深化和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及參保人員醫(yī)療需求的提高和釋放，無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌存在的不足和問題逐步顯現(xiàn)出來，需要結(jié)合我國社會保障制度改革的要求加以調(diào)整和完善。

Abstract： Outpatient personal accounts and outpatient co-ordination are the policies for satisfying and expanding the basic medical needs of employees， effectively utilizing medical resources， and improving the efficiency of the use of medical insurance funds since the implementation of the basic medical insurance system for urban employees in China. They are mainly used to pay for outpatient expenses. However， with the continuous deepening of medical reform and the continuous development of medical technology， as well as the improvement and release of the medical needs of the insured personnel， the insufficiency and problems of the individual accounts and outpatient co-ordination of Wuxi workers' medical insurance have gradually emerged， and it is necessary to adjust and improve according to the requirements for the reform of China's social security system.

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保;個人賬戶;門診統(tǒng)籌

Key words： employee medical insurance;individual account;outpatient co-ordination

中圖分類號：F842.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）24-0008-02

0 ?引言

黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)”，提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”只有認(rèn)真分析目前醫(yī)保政策方面存在的不足，才能促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康有序發(fā)展。下面就目前無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行簡要分析，并就如何完善這項(xiàng)制度提出個人觀點(diǎn)。

1 ?無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌待遇政策現(xiàn)狀分析

1.1 職工醫(yī)保個人賬戶存在的問題

1.1.1 職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例偏高

職工醫(yī)保個人賬戶每年年初按一定比例從醫(yī)保基金中劃入，其中在職人員分45周歲以下和45周歲（含45周歲）以上兩個不同的年齡段，分別按3%和3.5%劃入;退休人員分企業(yè)單位和機(jī)關(guān)事業(yè)單位兩類人員，分別按4%和7%劃入。而且這項(xiàng)政策多年來一直沒有調(diào)整。在人口老齡化趨勢下，隨著劃入基數(shù)的逐年增加，無錫市職工醫(yī)保劃入個人賬戶的比重逐年增加，每年注資金額巨大。近幾年，隨著國家為企業(yè)減稅降負(fù)政策力度的不斷加大，職工醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及工傷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是逐步降低。相比醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例明顯偏高。（表1、表2）

1.1.2 多年來沉淀資金過多

這些年來，醫(yī)保個人賬戶結(jié)余過多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年個人賬戶結(jié)余最多的個人余額有9.5萬元。基金沉淀規(guī)模較大，直接衍生了一些突出問題，出現(xiàn)一類典型現(xiàn)象，即醫(yī)保卡變成購物卡，甚至出現(xiàn)拿醫(yī)保卡套現(xiàn)的現(xiàn)象。本應(yīng)該用來救命的錢，卻變成了一筆閑錢，其真正的價(jià)值沒有很好地體現(xiàn)，這顯然與醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷相違背。

1.1.3 賬戶用途未能拓展

2008年以前，個人賬戶除可以用于藥店購藥和門診看病的醫(yī)療費(fèi)用外，還可支付參保人員本人住院的起付費(fèi)。2008年對個人賬戶的使用略有拓展，可以支付本人住院期間需要個人自理費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。相比其他城市，無錫市職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍比較狹窄，因而削弱了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能。

1.2 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌存在的問題

作為一名長期在基層一線工作的醫(yī)保人，見證了無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的各個過程，無錫市的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到了快速健康發(fā)展，但無錫市的“門統(tǒng)”政策已經(jīng)成為醫(yī)保之痛。由于這項(xiàng)政策在出臺之初就缺乏有效控費(fèi)措施和對基金可承受能力的評估，現(xiàn)在不僅每年耗用了大量的醫(yī)保基金，而且一部分參保人員將門診補(bǔ)助待遇變相成為了一種福利，門統(tǒng)費(fèi)用每年都在增長，與醫(yī)保基金的收入不相適應(yīng)。

1.2.1 門診統(tǒng)籌政策耗用了大量的醫(yī)保基金

2016、2017和2018年三年，無錫市門統(tǒng)分別用了6.86億元、8.02億元和8.48億元。門診統(tǒng)籌政策不僅耗用了大量的醫(yī)保基金，而且還在逐年增長。

1.2.2 門診統(tǒng)籌政策待遇偏高

相比門診慢性病政策無錫市的門診統(tǒng)籌政策待遇明顯偏高。無錫市門診統(tǒng)籌政策只設(shè)置了報(bào)銷比例和封頂線，并沒有設(shè)置起付線。職工醫(yī)保在職和退休（職）人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%和85%，年最高支付限額分別為5000元和6000元。而享受門診慢性病補(bǔ)助的職工醫(yī)保，在個人賬戶用完后，需要先支付起付費(fèi)800元（70歲以上人員600元）后，所發(fā)生的符合慢性病用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%（70歲以上人員80%），年最高支付限額為3500元（70歲以上人員4000元）。同時(shí)規(guī)定參保人員同時(shí)患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。同時(shí)規(guī)定參保人員同時(shí)患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。而且門診慢性病支付有規(guī)定的用藥目錄，不在目錄內(nèi)的藥品，統(tǒng)籌基金是不予支付的。多年來，由于受政策設(shè)計(jì)的影響，職工醫(yī)保門慢支付待遇水平一直要低于門統(tǒng)，本人認(rèn)為對患有12種慢性疾病的參保人員來說是不公平的。

1.2.3 監(jiān)督管理制度不健全

目前對門診統(tǒng)籌只是遵循職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定，缺乏結(jié)合門診統(tǒng)籌制度自身特點(diǎn)的專項(xiàng)監(jiān)督管理制度。這本是一項(xiàng)普民惠民的政策，但由于該項(xiàng)政策因既沒有門檻、待遇又高，監(jiān)管上的漏洞引發(fā)了各種形式的“道德?lián)p害”，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌基金每年高額增長。

2 ?對策及建議

黨的十九大全面拉開了社會保障體系建設(shè)走向成熟、定型發(fā)展階段的大幕，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)加大深化改革力度，進(jìn)一步完善無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌政策。

2.1 調(diào)整完善的時(shí)機(jī)相對已經(jīng)具備

國家層面：2010年通過的《社會保險(xiǎn)法》摒棄了“醫(yī)保個人賬戶”的表述，這意味著醫(yī)保個人賬戶“無法可依”，已經(jīng)在近十年前便為醫(yī)保個人賬戶改革厘清了法律障礙。2019年5月，國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件要求：實(shí)行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡;已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。因此，從國家層面可以看出今后職工醫(yī)保個人賬戶也將逐漸淡出，建立門診統(tǒng)籌、對醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行根本性改革將成為不可逆轉(zhuǎn)的方向。

2.2 調(diào)整和完善的幾點(diǎn)建議

2.2.1 減少個人賬戶劃入比例，并逐步過渡到取消門診個人賬戶

健康的醫(yī)療保障制度要求提高統(tǒng)籌基金的支付能力，這樣才能真真做到“保障適度、可持續(xù)”。因此，建議適當(dāng)降低個人賬戶劃入比例，并創(chuàng)造條件逐步取消個人賬戶。調(diào)整個人賬戶劃撥比例，從這次全國取消居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的實(shí)施效果來看，在做好輿論導(dǎo)向和政策宣傳的同時(shí)，只要幅度適當(dāng)，廣大參保人員是慢慢可以接受的。

2.2.2 積極拓展個人賬戶基金的使用范圍

早在多年前，一些城市在拓展個人賬戶基金的使用范圍上已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索和嘗試。建議可以借鑒其他城市的做法，拓展無錫市職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。一是將投保商業(yè)保險(xiǎn)等逐步納入個人賬戶的支付范圍。如：2008年連云港社保局下發(fā)通知，將健康體檢項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)門診賬戶支付范圍。參保人員個人賬戶累計(jì)結(jié)余1000元以上的，可用于本人參加重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)。二是抵繳本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。如：2013年寧波醫(yī)保中心下發(fā)《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)歷年賬戶結(jié)余資金用于個人繳費(fèi)處理辦法的通告》，規(guī)定有歷年賬戶余額的職工醫(yī)保參保人員將可取個人繳費(fèi)部分資金用于個人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.2.3 合理利用控費(fèi)模式

要合理設(shè)置門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額。建議門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)和個人支付比例應(yīng)不低于門診慢性病，最高支付限額調(diào)整到與門診慢性病相同。

2.2.4 提高慢性病患者待遇

一是擴(kuò)大門診特殊病和慢性病的病種范圍。無錫市現(xiàn)有12種門診慢性病，多年來一直沒有調(diào)整，建議參照其他城市增加門診特殊病和門診慢性病支付病種。二是提高基金的支付比例和支付限額。建議退休人員不再區(qū)分年齡，統(tǒng)一調(diào)整為一個起付費(fèi)和支付比例。同時(shí)提高患有多種慢性病人員的支付額度，每多一個慢性病，統(tǒng)籌基金支付額度可適當(dāng)增加。

2.2.5 建立健全門診統(tǒng)籌監(jiān)管體系

一是可以通過一些政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)對不合理費(fèi)用的監(jiān)管，例如：提高參保人員重復(fù)使用和過度使用門診統(tǒng)籌基金的成本，參保人員月度內(nèi)達(dá)到一定門診就診次數(shù)后，適度降低門診統(tǒng)籌報(bào)銷的比例。二是通過完善醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)管手段，通過陽光醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，對月度內(nèi)門診就診次數(shù)和門診醫(yī)療費(fèi)用高額的參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)管審核范圍，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

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