強化降壓有利于降低房顫發生風險

潘鋒

由海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會、國家心血管病中心等聯合主辦，中國醫學科學院阜外醫院承辦的“2020中國國際高血壓大會暨海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會年會”，2020年7月3～5日在線上成功舉行。本次大會在論壇設置上突出學科特色，充分展示了國內外高血壓學科領域取得的最新進展和創新性成果，與會專家從高血壓預防、診斷、治療、康復、管理的發展現狀與未來趨勢等方面，全方位、多角度、多層次地探討了高血壓及相關疾病的臨床防治、基礎研究和流行病學等相關新技術、新方法、新理念。首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心董建增教授在題為《房顫與高血壓：關系密切，治療有道》的報告中指出，高血壓與房顫存在共同的危險因素，高血壓增加了房顫發生風險，強化降壓有助降低房顫發病。

高血壓增加房顫發病

董建增教授說，房顫是21世紀心血管流行病，近年來全球房顫發病率逐年增加，男性從1967年的2.85/1000人年，增長到1987年的8.64/1000人年，2007年增長到14.36/1000人年;女性從1967年的1.9/1000人年，增長到1987年的6.38/1000人年，2007年增長到10.47/1000人年。2010年全球房顫患者達到3350萬人，預計到2060年將再增加一倍。與此同時與房顫相關的死亡率也逐年增加，男性從1990年的0.9/1000人年，增長到2000年的1.4/1000人年，2010年增長到1.7/1000人年;女性從1990年的0.8/1000人年，增長到2000年的1.1/1000人年，2010年增長到1.6/1000人年，1990～2010年間房顫相關死亡率增加了2倍。

董建增教授介紹說，房顫人群有較高的高血壓患病率，在多個不同的房顫相關研究中，房顫人群高血壓患病率為50%～90%。我國高血壓患病率逐年增高，1991年～2015年我國開展了4次高血壓患病率調查，高血壓的診斷標準是血壓≥140/90 mmHg和（或）2周內服用降壓藥。調查結果顯示，1991年～2015年我國高血壓患病率呈不斷上升趨勢，1991年為13.6%，2001年為18.8%，2012年為25.2%，2015年為27.9%。1975～2015年間中國人平均血壓增高了2 mmHg，男性較女性增長更快;高血壓患病率增長與收入相關，1975～2015年間世界各地平均血壓變化研究發現，低收入地區高血壓增長較快。

董建增教授說，高血壓與房顫有共同的危險因素，包括年齡、性別、種族、遺傳易感性、肥胖、超重、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、炎癥、氧化應激、內皮功能障礙等。高血壓可增加房顫風險，高血壓患者RSSA和交感系統被激活，左心室肥厚、心臟舒張功能障礙、心力衰竭、動脈硬化、腎功能不全等，都會引發心房牽張和纖維化從而發生新發房顫、房顫復發并轉變為永久房顫。2009年Circulation 雜志發表了一項對34 211例女性的研究，平均隨訪12.4年，其中644例新發房顫，研究人員認為高血壓與房顫的發生具有顯著的相關性，高血壓增加了房顫的發生風險，且收縮壓與舒張壓相比是一個更好的預測指標。2015年發表的一項研究設定理想血壓<120/80 mmHg，高血壓>140/90 mmHg，高血壓前狀態120～139/80～90mmHg，研究共納入5311例患者，隨訪5.3年，結果發現高血壓及高血壓前狀態均可增加房顫發生風險。

來自韓國健康保健數據庫的一項研究顯示，中年房顫患者血壓與癡呆風險呈U型關系。該研究納入2005～2016年間171 228例心力衰竭患者，年齡50～69歲，平均隨訪6.6年，其中9909例首診為癡呆患者。2020年最新發表的房顫患者高血壓病程與卒中風險相關研究提示，高血壓病程增加與卒中風險相關，嚴格控制血壓組未觀察到卒中風險，該研究納入2005～2015年間246 259例房顫患者，其中83.2%的患者合并高血壓。

強化降壓減少房顫

“高血壓管理是房顫管理的基礎。”董建增教授說。

董建增教授介紹，國際大型研究SPRINT研究顯示，強化降壓與傳統降壓相比可使患者的死亡及心血管事件發生風險分別降低30%與25%。SPRINT研究將8022例高血壓患者隨機1∶1分組，隨訪5.2年，收縮壓降至120 mmHg的強化降壓組與收縮壓140 mmHg標準降壓組相比，強化降壓降低了發生房顫風險且不同基線收縮壓亞組結果一致。

CRAFT研究是一項房顫患者強化降壓的RCT研究，其研究對象為18歲以上房顫患者，家庭監測收縮壓125～155 mmHg，并伴有額外一個心血管病危險因素或年齡在65歲以上，共入選6000例患者，分為強化降壓組和標準降壓組，主要研究終點是心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中、因心力衰竭住院復合終點等。研究發現高血壓患者收縮壓每降低10 mmHg，房顫患者心血管病死亡降低33%，卒中風險降低29%;收縮壓降至120 mmHg的強化降壓組與140 mmHg標準降壓組相比，患者死亡及心血管事件分別降低30%和25%。

董建增教授介紹，對于高血壓合并房顫患者的降壓治療策略，2019年ESC/EACTS房顫指南給出的推薦是，可考慮ACEI/ARB作為高血壓特別是伴有左心室肥大患者房顫的一級預防。ACEI/ARB降低高血壓患者新發房顫風險也得到了丹麥醫保數據的支持，通過分析1995～2010年丹麥725 680例高血壓患者資料，使用ACEI/ARB與其他降壓藥比較，ACEI/ARB較β阻滯劑、利尿劑降低新發房顫風險。一項匯集了5個RCT研究和9個觀察性研究的薈萃分析，共納入5332例患者，研究發現醛固酮受體拮抗劑（MRA）降低新發房顫、房顫復發，但不降低心臟術后房顫風險。2018年ESC/ESH高血壓指南推薦，可考慮β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB作為高血壓伴房顫患者的室率控制策略。一項來自韓國的158 145例房顫合并高血壓患者的研究認為，房顫最佳血壓治療目標值為120～129/80 mmHg。

歐洲心律學會、ESC高血壓委員會《高血壓與心律失常共識》推薦，高血壓合并非瓣膜性房顫治療可使用HAS-BLED量表評估出血風險，并采取適當措施干預未控制的高血壓、ASA等危險因素以降低出血風險。2014年《柳葉刀》雜志發表的一項研究顯示，新型口服抗凝藥（NOAC）預防房顫卒中更為安全，NOAC較華法林減少顱內出血50%，減少死亡10%。

董建增教授說，近年來各國指南都強調了健康的生活方式對于減少心血管疾病的重要性。美國2018年AHA心血管健康指南提出7個建議，包括戒煙、健康飲食、控制體重、積極活動、管理血壓、控制血脂和控制血糖，該指南認為健康生活方式可降低27%的房顫風險。2019年AHA、ACC、HRS房顫指南將超重、肥胖的房顫患者視為高風險人群，并將減重并控制危險因素作為Ⅰ級推薦。美國AHA房顫危險因素和生活方式科學管理說明認為，健康的生活方式主要包括對危險因素的管理與良好生活方式、抗凝、室率管理、節律管理4個方面，評估和優化危險因素管理的指標有肥胖、OSA、運動、高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙、冠心病和心力衰竭。2019年ESC、ESH高血壓指南建議高血壓患者嚴格限制酒精攝入，避免肥胖，BMI目標值為20～25 kg/m2以減少高血壓和心血管病的發生風險;推薦戒煙和有氧運動，如每周5～7次，每次超過30 min的中等強度運動。

董建增教授總結說，高血壓與房顫存在共同的危險因素，高血壓是房顫卒中的危險因素，ACEI/ARB可降低高血壓患者房顫發病率，強化降壓管理有助于減少房顫。

房顫抗栓治療要點

在6月11日舉行的“2020東北心血管病線上論壇（eNCF）”上，由中華醫學會心血管病學分會編寫的《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》（簡稱“《共識》”）正式發布。該共識依據已發表的臨床研究證據，結合國內外相關指南或共識以及專家建議，著眼于解決不同類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實踐中的問題，是我國首部致力于解決不同類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實踐問題的專家共識，對于指導我國冠心病合并房顫患者的治療意義重大。

西安交通大學附屬第一醫院袁祖貽教授介紹，國內外流行病學數據顯示，冠心病患者合并房顫的比例為6%～21%，而房顫合并冠心病的比例更高，達到了20%～30%。當房顫與冠心病合并存在時顯著增加了不良預后風險，穩定性冠心病或急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者合并房顫，均會顯著增加長期死亡風險，而冠心病合并房顫患者如何優化抗栓治療是臨床工作的重點。《共識》具有重要的臨床價值，為此類患者的抗栓管理提供了指導意見。

袁祖貽教授介紹，與其他指南相比《共識》具有三大特點：一是內容更全面。既包括了ACS合并房顫，也涵蓋了歐美共識中未涵蓋的穩定性冠心病合并房顫人群;此外，《共識》還涵蓋了非心臟外科手術圍術期、冠狀動脈旁路移植術圍術期、房顫導管消融圍術期、高齡、腎功能不全、胃腸道疾病、瓣膜性房顫及抗凝藥物之間轉換等特殊情況。二是臨床更實用。為了能更簡單地闡述當前的證據強度及相應的推薦狀態，《共識》特別采用中國醫生更好理解的“+”、“+/±”及“-”表示不同的推薦分類。三是更具前瞻性。共識納入了歐美指南共識發布之后新增的循證證據，例如新的隨機對照研究及薈萃分析，非瓣膜性房顫的定義與國際接軌，闡述了NOAC在終末期腎病中應用的新證據。

北部戰區總醫院王祖祿教授介紹，為提高抗栓治療的獲益并減少出血風險，《共識》強調在啟動抗栓治療前應對患者的血栓栓塞、缺血風險和出血風險進行評估。一、對于血栓栓塞或卒中風險，《共識》推薦對所有非瓣膜性房顫患者使用CHA2DS2-VASc評分進行血栓栓塞風險評估，對于冠心病合并非瓣膜性房顫患者，推薦根據CHA2DS2-VASc評分指導抗凝治療。《共識》認為，陣發性房顫與持續性或永久性房顫危險性相同，心房撲動的抗凝原則與房顫相同，瓣膜性房顫具有明確抗凝適應證，無需再進行血栓栓塞風險評估。二、對于缺血與血栓形成風險，《共識》推薦心臟缺血事件最強的預測因素是近1年內發生過缺血事件，可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE評分，對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）合并房顫患者進行缺血事件風險評估。三、對于出血性風險，《共識》推薦冠心病合并房顫患者出血風險評估采用HAS-BLED評分;不應將出血風險增加視為抗栓治療的禁忌證，應注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素并在開始抗栓治療后加強隨訪和監測。

大連醫科大學附屬第二醫院曲鵬教授介紹了《共識》在抗栓治療方面的推薦意見。一是在一般管理方面，《共識》建議房顫患者的卒中風險評估應采用CHA2DS2-VASc評分，出血風險評估應采用HAS-BLED評分。NOAC用于三聯抗栓、雙聯抗栓或單藥治療時比維生素K拮抗劑（VKA）更安全，若無禁忌證應作為首選。合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者選擇VKA，嚴重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）首選VKA。二是ACS和（或）PCI合并房顫患者的抗栓治療。《共識》建議，抗凝治療患者若擬進行PCI，可采用與非房顫患者相同的抗血小板治療進行預處理，若不了解患者冠狀動脈病變嚴重程度，應延遲采用P2Y12受體拮抗劑進行預處理。VKA治療且行冠狀動脈造影和（或）PCI的患者術前通常無需通用VKA，但需檢測INR。對于PCI術前使用VKA的患者，支架術后繼續使用VKA是合理的，但前提是患者INR控制良好且無血栓栓塞或出血并發癥。使用NOAC治療的急診PCI患者無需中斷NOAC;使用NOAC治療的擇期PCI患者可考慮在術前停藥，停藥時間取決于使用的藥物和腎功能，通常術前停藥12～24 h，達比加群酯經腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術前停藥時間。PCI術后早期如當晚或次日早晨，應重新開始NOAC治療。三是穩定性冠心病合并房顫的抗栓治療。《共識》建議，根據CHA2DS2-VASc評分，如穩定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應用卒中預防劑量的OAC單藥治療;對于具有高缺血風險、無高出血風險的患者可考慮在長期OAC（如利伐沙班）基礎上加用阿司匹林（75～100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）;對于適合NOAC的患者推薦NOAC優于VKA。此外，《共識》還對非心臟外科手術和冠狀動脈旁路移植術圍術期、房顫導管消融圍術期兩種特殊情況下的抗栓治療給予了推薦。

大會主席、中國醫學科學院阜外醫院副院長蔡軍教授在大會閉幕式上介紹說，在本屆大會上舉辦的“中國高血壓精彩病例大賽”，為廣大心血管領域青年醫生搭建了學術交流與展示臨床才能的平臺，開闊了思路，提升了高血壓診療及研究水平，大賽吸引了數十萬高血壓相關專業人士觀看。目前國家高血壓專病醫聯體已完成全國38家省級中心、200多家地市中心的啟動建設，已有6000多家醫療機構加入，覆蓋高血壓相關醫師2.9萬余人。2019年下半年國家高血壓專病醫聯體內啟動了國家高血壓慢病防控示范區建設試點項目，該項目以高血壓病為抓手，旨在為全國慢性病防控工作奠定理論及實踐基礎，助力提升我國高血壓患者管理率、治療率和控制率，降低高血壓心腦血管事件發生率和死亡率。

專家簡介

董建增，教授，博士生導師，現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任醫師。中國心律學會常委、中華醫學會心電生理和起搏分會委員、《中華心律失常雜志》編委。長期從事心血管病介入治療工作，熟練掌握并廣泛開展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治療技術。自2003年起工作重點聚焦在心律失常的射頻導管消融治療，尤其是房顫和復雜心動過速的導管消融，建立了一套安全、高效、具有原創性的房顫導管消融技術體系。獲國家科技進步獎二等獎1項。