預康復在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用效果

宋依妹 周奐奐 黃玉彬

[摘要]目的 探討預康復在腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者的應用效果。方法 選取2018年4月～2019年1月我院收治的78例LC患者作為研究對象，根據入院時間分為觀察組和對照組，每組各39例。對照組進行常規術前護理，觀察組在對照組基礎上行預康復方案。對兩組焦慮與疼痛評分、住院時間、肛門排氣時間、術后并發癥發生率進行評定。結果 實施預康復后，觀察組的焦慮與疼痛評分、術后并發癥總發生率低于對照組，觀察組住院時間、肛門排氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 預康復模式的應用可有效促進LC患者術后康復。

[關鍵詞]預康復;腹腔鏡膽囊切除術;功能訓練;焦慮;疼痛

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0244-04

Application effect of pre-habilitation intervention in laparoscopic cholecystectomy

SONG Yi-mei? ?ZHOU Huan-huan? ?HUANG Yu-bin

Department of Hepatobiliary Surgery， District 14， Fujian Provincal Hospital， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of pre-habilitation intervention for patients after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 78 LC patients who were admitted to our hospital from April 2018 to January 2019 were selected as the study objects. According to the time of admission， they were divided into the observation group and the control group， 39 cases in each group. The control group was given routine care during perioperative period， and the observation group was given pre-habilitation intervention. The anxiety and pain scores， hospital stay， time of anal exhaust， and the total incidence of postoperative complications between two groups were compared. Results After pre-habilitation intervention， the scores of anxiety and pain and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group， while the hospitalization time and anal exhaust time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of pre-rehabilitation model can accelerate the recovery after LC.

[Key words] Pre-habilitation; Laparoscopic cholecystectomy; Functional training; Anxiety; Pain

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）作為一種微創手術，在不縮小手術野的情況下，有通道創傷小、疼痛小、恢復早等優點，已成為治療膽囊結石疾病的典型手術方式[1]。但由于手術引起的心理應激反應、術后切口疼痛、臥床、留置引流管不同程度影響患者術后恢復[2]。因此如何在術前階段對患者評估、管理和優化，減少并發癥并加速術后康復，成為快速康復（ERAS）研究的熱點。近年來，隨著ERAS在臨床推廣，預康復也越來受到重視，預康復是基于ERAS優化理念提出的術前管理新策略，早期著重強調術前優化患者運動功能能力，增強個體功能儲備，使患者更好承受手術應激，改善患者預后。預康復定義為“從疾病診斷到急性治療（手術、放化療）開始期間發生的一個連續性護理過程，包括運動訓練、營養支持與教育、心理輔導”[3]。有研究證實[4-5]，對擇期手術患者，預康復對臨床結局產生積極影響，可改善患者身心狀況，提高生存質量，節約醫療成本。本研究通過制定預康復方案，探討其對LC術后患者焦慮、疼痛評分、住院時間、術后肛門排氣時間及術后并發癥的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月～2019年1月我院收治的擇期行LC術78例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲;②經B超診斷為膽囊息肉、膽囊結石、膽囊結石并發膽囊息肉;③經麻醉科醫生確認患者無全麻手術的絕對禁忌證，心肺功能尚可;④擇期手術;⑤術后1周內患者有固定家屬照護，并能及時與醫生聯系;⑥患者及家屬理解LC的過程和利弊，并簽署知情同意書。排除標準：①既往上腹部手術史者;②膽囊結石合并膽總管結石、腸梗阻、急性胰腺炎者;③合并其他臟器嚴重疾病者;④妊娠患者;⑤病理證實為膽囊癌患者。將2018年4～8月收治的39例為對照組，2018年9月～2019月1月收治的39例為觀察組。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2干預方法

兩組由同一醫生團隊實施LC。

對照組按照科室常規術前護理和健康教育。①術前做好備皮：75%酒精和肥皂水清潔臍孔，患者自行再次清水清潔，勿弄破皮膚避免感染。②準備一套病號服，指導患者手術當日衣物貼身穿，且上衣反著穿，扣子在后，不戴任何金銀首飾，有義齒者可摘下。③詢問患者有無過敏史，做好記錄。④術前1 d晚上10點后禁食禁水。⑤囑家屬準備一套術后用品（中單、尿壺/便盆、勺子）。

觀察組進行術前預康復方案，具體措施如下。（1）心肺有氧訓練：①將患者及家屬、陪護人員于入組時入群，因患者入組時間不同，研究者從建群開始每天推送國家體育總局健身氣功管理中心編制八段錦視頻，并進行動作要領解析。要求患者每日上傳練習視頻，在線督促患者練習。②6 min步行試驗。制訂步行日志，每次平路行走6 min，在手機便簽記錄行走距離，以比較輕松達到375 m以上為目標。（2）功能訓練：①腹式呼吸訓練。用鼻吸氣時挺腹，用口呼氣時收縮腹部，每組吸呼時間持續5～6 s，三餐前、睡前訓練1組。②提肛運動訓練。取平臥位，放松身體，雙手平放于腹部兩側，腳尖稍外展呈60°，收縮順序依次為肛門、陰道、尿道，產生盆底肌上提感覺，吸氣時收縮，呼氣時放松，每組提肛時間持續10 s，連續訓練15 min，于三餐前、睡前訓練。功能訓練與病情發展和康復效果至關重要[7]。（3）心理干預：①知識教育。發放專科疾病、手術知識手冊，用通俗易懂語言結合圖片向患者及家屬講解病因、LC手術治療原理、過程、注意事項及手術預后，提高患者與家屬對疾病及LC術認知程度;微信推送LC成功案例，減輕患者因缺乏疾病及手術認知所引起焦慮、恐懼等負面心理，增強治療與護理依從性。②環境安排。入院時，幫助患者熟悉病房環境，主動詢問需求，消除患者與醫護人員間及周圍環境的陌生感，使患者感受到關心及尊重。③放松療法。在治療中主動引導患者與護理人員、病友聊天，可觀看電視節目方式轉移注意力，緩其解焦慮情緒;告知家屬多給予患者關心，幫助患者樹立正向心態以迎接手術。通過圍術期患者情志和身體兩方面準備減少應激刺激，降低或阻斷傳入神經對應激信號傳遞， 加速患者術后康復[8]。

1.3觀察指標及評價指標

①焦慮、疼痛情況：兩組手術前后焦慮評分采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）中亞量表-焦慮量表（7個條目），各條目得分相加所得，0～7分為陰性，8～21分為陽性癥狀;采用數字分級法（NRS）[9]評估兩組術后疼痛程度，0分為無痛，1～3分輕度疼痛， 4～7分中度疼痛，8～10分為重度疼痛，10分者指患者訴疼痛難以忍受。②術后肛門排氣時間、住院時間。③術后并發癥比較：包括惡心嘔吐、尿潴留、切口感染。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗;計數資料以例數/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組焦慮、疼痛評分、住院時間、肛門排氣時間的比較

觀察組術后焦慮、疼痛評分低于對照組，肛門排氣時間、術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術后并發癥總發生率的比較

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

3.1預康復可改善LC患者心理狀態

LC雖已成為國內外普遍應用外科微創手術，但其仍屬于關鍵應激源，患者易產生焦慮、恐懼等應激心理反應，心理負面情緒導致機體內分泌紊亂、激活交感神經系統，加速腎上腺素分泌，引起血壓上升、心率加快等系列生理變化。心理負面情緒可降低患者自我疾病管理能力和自我效能感，出現角色強化現象，對醫護人員產生依賴感，拒絕出院。相關研究表明[10]，80.8%患者源于心理因素而延遲出院，消除心理因素影響仍是解決問題的關鍵。本研究術前給予積極心理護理干預，消除患者大部分對疾病和治療方式存在的疑慮，改善焦慮情況。心理、身體正向發展一定程度上促進患者早日出院，縮短住院天數。應用手機軟件普及醫學知識和治療方式，是一個低成本醫療聯系方式，可有效降低住院費用，提高健康教育效果[11]。本研究通過微信推送疾病相關知識，取得良好成效。

3.2預康復可減輕術后疼痛感，促進排氣

LC術后疼痛主要由內臟痛、腹壁切口痛和右肩部痛組成，可能與氣腹、化學刺激、腹壁切口損傷有關。已有研究發現患者術后康復操可減少患者非切口痛發生[12]。本研究在此基礎上采用循經拍背方法，通過有節律拍打督脈、雙側足太陽膀胱經，消除肌肉痙攣，改善機體血液循環，有效促進炎性物質吸收，緩解患者由二氧化碳潴留、術后臥床造成的肩背部疼痛， 同時可促進患者排痰、改善肺部通氣。告知患者家屬通過聊天轉移患者注意力、播放新聞等非藥物干預方法。研究中4例患者切口疼痛難忍，及時藥物干預，給予氟比洛芬酯注射液5 ml、5%葡萄糖100 ml靜滴緩解。教患者腹式呼吸鍛煉法，以增加肛門外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌隨意收縮力，以保持排便通暢。指導患者術后6 h試飲水30 ml，無嗆咳等不適進食稀粥、線面等流質食物，有助于促進胃腸功能恢復，勿食用牛奶、豆漿易產氣食物，避免出現術后腹脹。

3.3預康復可降低LC并發癥的發生率

本研究結果顯示，與常規術前護理和健康教育比，LC術前進行預康復有效減少術后患者惡心嘔吐、尿儲留、切口感染等并發癥發生率（P<0.01）。惡心嘔吐是術后常見并發癥， 相關研究報道LC發生惡心嘔吐率高達70%～80%[13]，不利于患者身體康復、心理恢復，明顯延長患者住院時間、增加醫療成本。同時LC患者麻醉術后自主呼吸恢復時間每增加1 min，患者術后惡心嘔吐發生風險將增加4.419倍[14]。術前進行八段錦運動和6 min步行試驗，有利于改善患者心肺功能，術后自主呼吸恢復時間明顯縮短，而降低惡心嘔吐發生。另本研究基于快速康復外科理念，患者術前2 h進食糖類液體減輕患者術前口渴、饑餓感、焦慮情緒等，使患者始終處于合成代謝狀態，顯著降低術后胰島素抵抗和高血糖發生率[15]，縮短術前禁食禁水時間亦可減輕術后惡心嘔吐反應，術前合理補充營養，可促進膽管組織自我修復，增加膽鹽排泄。后續可進一步研究術前術后營養支持對LC患者術后康復的影響。本研究證實腹式呼吸訓練與提肛訓練可促進患者術后自主排尿，減少尿潴留發生，與其他研究相一致[16]。兩組中僅1例患者發生切口感染，分析可能與該患者長期患糖尿病，圍術期血糖值波動在12.0～27.8 mmol/L，且患者拒絕注射胰島素。加強血糖監測，避免由于血糖控制不佳引起術后切口愈合不良。

基于快速康復理念，本研究進行LC術前多模式預康復，將心肺有氧運動、功能訓練、心理干預多模式結合，完成一體化術前檢查，減少術后并發癥發生，促進患者快速康復，值得臨床推廣使用。后期研究可增加樣本量，進一步完善LC預康復方案，形成系統化手術流程。

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（收稿日期：2019-12-20）