重度盆腔器官脫垂女性老年患者以陰道封閉術(shù)治療的臨床效果

嚴(yán)紅艷

【摘要】 目的：討論重度盆腔器官脫垂女性老年患者以陰道封閉術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2017年12月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例重度盆腔器官脫垂女性老年患者，均接受陰道封閉術(shù)（全陰道封閉術(shù)/部分陰道封閉術(shù)）治療。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。60例患者中，術(shù)前排尿困難31例，排便困難5例，壓力性尿失禁17例;經(jīng)手術(shù)治療后，27例能自主順利排尿，4例排便困難明顯緩解，15例壓力性尿失禁明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1年，隨訪患者人數(shù)52例，失訪8例。無(wú)一例復(fù)發(fā)，POP-Q分期Ⅰ期及以下，客觀成功率100%。術(shù)后1年的陰裂長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度均短于術(shù)前，且會(huì)陰體長(zhǎng)度大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重度盆腔器官脫垂女性老年患者以陰道封閉術(shù)治療，可改善盆腔器官脫垂，緩解排尿排便困難，從而提高患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低，是一項(xiàng)療效穩(wěn)定、安全的有效術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 重度盆腔器官脫垂 全陰道封閉術(shù) 部分陰道封閉術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-0-03

Analysis of the Clinical Effect of Vaginal Closure in Elderly Female Patients with Severe Pelvic Organ Prolapse/YAN Hongyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -149

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of vaginal closure in elderly female patients with severe pelvic organ prolapse. Method： From December 2017 to December 2018， 60 elderly female patients with severe pelvic organ prolapse admitted in our hospital were selected. All of them were treated with vaginal closure （total vaginal closure/partial vaginal closure）. The complications and postoperative follow-up results were observed. Result： The incidence of postoperative complications was 3.33%. Among the 60 patients， there were 31 cases of dysuria， 5 cases of dysdefecation and 17 cases of stress urinary incontinence before operation. After operation， 27 cases were able to urinate smoothly， 4 cases had obvious relief of dysdefecation， and 15 cases of stress urinary incontinence were significantly improved. After 1 year of postoperative follow-up， 52 patients were followed up and 8 cases were lost to follow-up. There was no recurrence. The POP-Q stage was stage Ⅰ and below， and the objective success rate was 100%. The length of vaginal fissure and the length of the vagina at 1 year after operation were shorter than those before operation， and the length of perineal body was larger than that before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For elderly female patients with severe pelvic organ prolapse， vaginal closure can improve pelvic organ prolapse， relieve difficulty in urination and defecation， thus improving the quality of life of the patients. The incidence of complications and recurrence rate are low， and it is an effective operation with stable efficacy and safety.

[Key words] Severe pelvic organ prolapse Total vaginal closure Partial vaginal closure

First-authors address： Zhushan County Peoples Hospital， Zhushan 442200， China

盆腔器官脫垂是指各類(lèi)因素引起盆底支持組織薄弱，導(dǎo)致女性盆腔器官下移，最后造成器官功能異常[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)盆腔器官脫垂發(fā)病率高達(dá)39%[2]。隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)峻，盆腔器官脫垂女性老年患者數(shù)量不斷增加，對(duì)其生活質(zhì)量造成影響。婦科醫(yī)生應(yīng)充分評(píng)估與掌握該類(lèi)患者的手術(shù)指征、可能面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)結(jié)果。脫垂部位、脫垂程度、機(jī)體狀況及有無(wú)性功能保留需求等因素均會(huì)對(duì)盆腔器官脫垂女性老年患者手術(shù)選擇產(chǎn)生影響。由于該類(lèi)患者年齡大、體質(zhì)偏弱、合并癥較多、手術(shù)耐受程度低，不適合進(jìn)行盆腔器官脫垂盆腔重建術(shù)。有研究指出，陰道封閉術(shù)具有創(chuàng)傷較小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。鑒于此，在本次研究中，筆者所在醫(yī)院探討重度盆腔器官脫垂女性老年患者以陰道封閉術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年12月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例重度盆腔器官脫垂女性老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲及以上;（2）無(wú)性生活、生育要求;（3）根據(jù)POP-Q分期為Ⅲ～Ⅳ期，要求手術(shù)治療;（4）內(nèi)科合并癥較多;（5）術(shù)前評(píng)估手術(shù)可耐受;（6）會(huì)陰Ⅱ度陳舊性裂傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外宮頸與內(nèi)膜病變;（2）有陰道保留需求者。年齡60～85歲，平均（71.96±8.10）歲;產(chǎn)次1～9次，平均（4.11±1.80）次;根據(jù)POP-Q分期為Ⅲ或Ⅳ期，均要求手術(shù)治療，其中對(duì)于陰道前后壁膨出Ⅳ期34例行全陰道封閉術(shù)，Ⅲ期26例行部分陰道封閉術(shù)。脫垂部位：子宮脫垂20例，陰道前壁脫垂19例，陰道后壁脫垂16例，陰道穹隆脫垂4例，宮頸脫垂1例。伴隨癥狀：排尿困難31例，排便困難5例，壓力性尿失禁17例。

1.2 治療方法

60例患者均接受陰道封閉術(shù)（全陰道封閉術(shù)/部分陰道封閉術(shù)）治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。給予常規(guī)降血壓、控制血糖治療，對(duì)于排尿困難者需進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，做好相關(guān)術(shù)前評(píng)估。（2）手術(shù)步驟。術(shù)前0.5 h使用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染，在全麻作用下實(shí)施全陰道封閉術(shù)/部分陰道封閉術(shù)。全陰道封閉術(shù)：于處女膜緣內(nèi)2～3 cm處，分離陰道前后壁黏膜至陰道穹隆后全切。部分陰道封閉術(shù)：將部分陰道前后壁黏膜切除，兩側(cè)部分陰道黏膜保留，形成兩個(gè)縱型通道，使用2塊碘伏紗布條置入陰道兩側(cè)進(jìn)行引流。所有患者均在陰道封閉術(shù)中同時(shí)進(jìn)行肛提肌與會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于陰道后壁脫垂者需8字縫合雙側(cè)肛提肌，可吸收線縫合陰道前后壁黏膜邊緣。術(shù)后對(duì)陰裂、陰道及會(huì)陰體進(jìn)行測(cè)量，留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。包括泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥等。（2）術(shù)后隨訪結(jié)果。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、POP-Q分期。比較手術(shù)前后陰裂、陰道、會(huì)陰體長(zhǎng)度。客觀治愈：腹壓增加或者是在屏氣用力時(shí)，患者盆腔器官最低點(diǎn)低于處女膜水平則視為手術(shù)成功，否則視為手術(shù)失敗或者是脫垂復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后情況

60例患者中，術(shù)前排尿困難31例，排便困難5例，壓力性尿失禁17例;經(jīng)手術(shù)治療后，27例能自主順利排尿，4例排便困難明顯緩解，15例壓力性尿失禁明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染1例，菌血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（2/60）。其中，泌尿系統(tǒng)感染患者給予抗生素治療后有所緩解。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1年，隨訪患者人數(shù)52例，失訪8例。無(wú)一例復(fù)發(fā)，POP-Q分期Ⅰ期及以下，客觀成功率100%。術(shù)后1年的陰裂長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度均短于術(shù)前，且會(huì)陰體長(zhǎng)度大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

盆腔器官脫垂女性老年患者存在較多內(nèi)科合并癥，年齡、脫垂部位及程度、合并癥與伴隨癥狀嚴(yán)重程度等因素也影響著治療方案的選擇[4]。在全面有效評(píng)估患者身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后才可選取合理治療方法。通常女性老年患者體弱多病，手術(shù)耐受性低，容易引發(fā)心腦血管事件。通常對(duì)于POP-Q分期Ⅰ、Ⅱ期的患者可進(jìn)行盆底功能鍛煉、矯正等保守治療，而對(duì)于保守療效欠佳、重度盆腔器官脫垂患者則應(yīng)采取手術(shù)治療[5]。

目前盆腔器官脫垂手術(shù)方式主要包括兩種，重建性、封閉性。全陰道封閉術(shù)/部分陰道封閉術(shù)的手術(shù)原理是全部或部分關(guān)閉陰道管腔，使脫垂器官回放到陰道內(nèi)，在臨床中這種方式稱(chēng)為“非生理性恢復(fù)”[6]。該術(shù)式從創(chuàng)傷性、手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、存在合并癥、無(wú)性功能保留需求的老年患者。重度盆腔器官脫垂患者一般伴隨著排尿困難癥狀，有資料顯示可能是與解剖關(guān)系改變而導(dǎo)致尿道折疊成角，最終造成膀胱逼尿肌無(wú)力的發(fā)生機(jī)制有關(guān)[7-8]。另外，術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁是陰道封閉術(shù)需關(guān)注的一項(xiàng)問(wèn)題，多因糾正盆腔器官脫垂、手術(shù)過(guò)程中過(guò)度下拉尿道所發(fā)生[9]。對(duì)于前者，目前尚未尋找出有效處理措施，也未統(tǒng)一潛在性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)定義;而對(duì)于后者，可在手術(shù)期間行分離陰道前壁黏膜操作時(shí)，注意避免離尿道口過(guò)近，減少尿道口牽拉[10-11]。

采取陰道封閉術(shù)患者大多年齡偏大且存在各類(lèi)合并癥，這就對(duì)手術(shù)有效性及安全性提出了更高的要求。建議術(shù)前加強(qiáng)評(píng)估觀察合并癥控制情況，做好圍術(shù)期管理工作，加強(qiáng)血栓形成、低血壓等預(yù)防，降低出血量，術(shù)前給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染等，為降低引發(fā)并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了有利條件[12]。

本研究表明，術(shù)后并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。60例患者中，術(shù)前排尿困難31例，排便困難5例，壓力性尿失禁17例;經(jīng)手術(shù)治療后，27例能自主順利排尿，提示陰道封閉術(shù)可改善重度盆腔器官脫垂患者術(shù)前排尿困難伴隨癥狀，解除尿道梗阻。4例排便困難明顯緩解，15例壓力性尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，提示陰道封閉術(shù)可合理調(diào)節(jié)尿道高活動(dòng)性，緩解壓力性尿失禁。此外，考慮到大部分重度盆腔器官脫垂老年患者的膀胱處于程度不一的老化狀態(tài)，逼尿肌收縮功能減弱，容易引發(fā)尿潴留[13-15]。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者尿道功能與逼尿肌的評(píng)估。術(shù)后隨訪1年，隨訪患者人數(shù)52例，失訪8例。無(wú)一例復(fù)發(fā)，POP-Q分期Ⅰ期及以下，客觀成功率100%。術(shù)后1年的陰裂長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度均短于術(shù)前，且會(huì)陰體長(zhǎng)度大于術(shù)前，提示陰道封閉術(shù)同時(shí)行肛提肌與會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，可有效縮窄陰道，促使陰道封閉。

綜上所述，重度盆腔器官脫垂女性老年患者以陰道封閉術(shù)治療，可改善盆腔器官脫垂，緩解排尿排便困難，從而提高患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低，是一項(xiàng)療效穩(wěn)定、安全的有效術(shù)式。

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（收稿日期：2020-03-26） （本文編輯：桑茹南）