側(cè)支循環(huán)不是保險(xiǎn)箱

鄭金剛 孫藝紅

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院心臟科主任。擔(dān)任心內(nèi)科冠心病介入治療組長(zhǎng)、復(fù)雜冠心病介入治療中心主任、結(jié)構(gòu)心臟病學(xué)組組長(zhǎng)。任美國(guó)冠脈介入?yún)f(xié)會(huì)專家組成員（FSCAI）、科技部國(guó)際合作評(píng)審專家等職務(wù)。擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擁有數(shù)萬(wàn)例的介入操作經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)或開(kāi)展多項(xiàng)復(fù)雜冠心病的介入術(shù)式，全面提升中日醫(yī)院冠心病介入治療水平。擅長(zhǎng)冠心病介入治療，尤其在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）造詣?shì)^深，在冠狀動(dòng)脈鈣化病變的旋磨治療有較深造詣。門診時(shí)間：周二上午

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。中日友好醫(yī)院心臟科副主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心血管檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。擅長(zhǎng)診療心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高血壓等疾病。臨床研究方向?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和血栓栓塞性疾病、心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞性疾病、心臟康復(fù)、血脂異常、高血壓和抗栓藥物個(gè)體化治療等。在醫(yī)院率先開(kāi)展了冠心病和心力衰竭患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟康復(fù)治療。門診時(shí)間：周一、周三上午，周二下午

心臟是人體最重要的器官之一，心臟負(fù)責(zé)了人體的供血，但它自身也是一個(gè)“耗能大戶”，一刻不停地跳動(dòng)決定了心肌一刻也不能離開(kāi)血液供給養(yǎng)分。我們心臟的供血主要由冠狀動(dòng)脈負(fù)責(zé)，它起于主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈竇內(nèi)，分左右兩支，行于心臟表面，依據(jù)形態(tài)不同和負(fù)責(zé)供血區(qū)域不同，它會(huì)被細(xì)分為右冠狀動(dòng)脈、左前降支、回旋支，這三根如果有一根發(fā)生了堵塞，就會(huì)有一部分心肌失去養(yǎng)分供給，這就是極為危險(xiǎn)的“心梗”。

有的時(shí)候，血管并沒(méi)有被徹底堵死，而是呈現(xiàn)狹窄的狀態(tài)，心臟失去了部分供血，人體便會(huì)激活一些原有但幾乎不會(huì)被用到的細(xì)小血管網(wǎng)來(lái)分擔(dān)一部分供血功能，這便是側(cè)支循環(huán)。有的心梗患者、心絞痛患者，在經(jīng)過(guò)治療和合理的鍛煉康復(fù)后，建立了足夠代償?shù)膫?cè)支循環(huán)，生活已然與常人無(wú)異，這樣是不是就可以高枕無(wú)憂了呢？來(lái)自中日友好醫(yī)院心臟科的主任鄭金剛、副主任孫藝紅告訴我們，側(cè)支循環(huán)并不是保險(xiǎn)箱！

側(cè)支循環(huán)失效使心梗更危險(xiǎn)

2018年12月15日晚上11點(diǎn)左右，一位57歲的男性患者在飛機(jī)上突發(fā)急性心梗，當(dāng)時(shí)在飛機(jī)上正好有一位心內(nèi)科醫(yī)生，患者告訴醫(yī)生從下午5點(diǎn)開(kāi)始，感覺(jué)胸口和上腹部不舒服，這個(gè)狀態(tài)持續(xù)了將近6小時(shí)，癥狀逐漸加重。醫(yī)生追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)這位患者既往有過(guò)類似癥狀，在爬山、爬樓的時(shí)候，也會(huì)間斷地出現(xiàn)一些胸悶的癥狀，休息后得到緩解，但一直沒(méi)有引起重視。患者還有10年左右的高血壓病史，一直在服用降壓藥，血脂略高。醫(yī)生初步判斷患者心臟供血血管出現(xiàn)問(wèn)題，可能是急性冠脈綜合征。給患者舌下含服硝酸甘油，但癥狀無(wú)改善，醫(yī)生判斷患者很可能不只是心絞痛，還有急性心梗的情況。

中日友好醫(yī)院心臟科主任鄭金剛告訴我們，這位患者是一個(gè)老病號(hào)，他具有多項(xiàng)冠心病的高危因素，還有明確的癥狀——?jiǎng)诶坌托慕g痛，而這位患者之所以在過(guò)去的幾年間忽略這個(gè)問(wèn)題不去就診，很可能是因?yàn)橛辛藗?cè)支循環(huán)。

側(cè)支循環(huán)是機(jī)體自身的一種神奇的代償機(jī)制，但是代償機(jī)制由平衡到失衡的時(shí)候，情況會(huì)更加危險(xiǎn)。鄭主任說(shuō)，心臟老病號(hào)患者在心臟缺血的時(shí)候，微循環(huán)會(huì)逐漸開(kāi)放，隨著血管狹窄越來(lái)越重，側(cè)支循環(huán)越來(lái)越強(qiáng)，當(dāng)血管發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)就可以供血。上面提到的患者在晚上5點(diǎn)的時(shí)候就感到難受了，之所以能堅(jiān)持到11點(diǎn)，就是因?yàn)橛袀?cè)支循環(huán)的存在，可以耐受一段時(shí)間。很多心臟病的患者因?yàn)橛辛藗?cè)支循環(huán)，每天的生活并沒(méi)有很受影響，所以也就忽略了這個(gè)潛在的致命危險(xiǎn)。

什么是側(cè)支循環(huán)

冠狀動(dòng)脈給心臟供血，分出的右冠狀動(dòng)脈、左前降支、回旋支分別負(fù)責(zé)心臟不同區(qū)域的血供。這種供血并不是只通過(guò)一根粗壯的主要血管來(lái)實(shí)現(xiàn)的，在血管主干的周圍有多個(gè)分支的血管，血管一級(jí)一級(jí)地分叉，形成一個(gè)龐大的血管網(wǎng)絡(luò)。如右圖所示，正常狀態(tài)下，紅圈中的側(cè)支循環(huán)非常細(xì)小，一旦心臟主要供血血管發(fā)生嚴(yán)重的狹窄后，發(fā)生缺血，動(dòng)脈血管壁受到了較強(qiáng)的壓力刺激，細(xì)小的側(cè)支循環(huán)慢慢變粗大，以此來(lái)代償缺血。

心膜外大血管血流限制的狹窄會(huì)引起高壓區(qū)向低壓區(qū)的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，壓差增大會(huì)加快側(cè)支循環(huán)的血流速度。內(nèi)皮細(xì)胞激活，各種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的水平升高，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成和開(kāi)放，內(nèi)皮增生和平滑肌細(xì)胞形成更高效的側(cè)支循環(huán)。

側(cè)支循環(huán)并不是保險(xiǎn)箱

鄭主任告訴我們，有了側(cè)支循環(huán)，看似可以無(wú)憂，但這并不是一勞永逸的，側(cè)支循環(huán)形成的背后仍然隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。

側(cè)支循環(huán)只能對(duì)某部分供血不足的心肌提供部分供血，而一旦心臟的另一部分心肌供血血管發(fā)生堵塞的急性事件，它不能提供保護(hù)作用。比如回旋支血管發(fā)生狹窄，形成的側(cè)支循環(huán)并不能在左前降支發(fā)生梗死的時(shí)候幫助我們“保命”，而血管狹窄的患者往往存在多種高危因素，這些因素會(huì)對(duì)整個(gè)血管網(wǎng)造成損害，不同血管可能同時(shí)存在狹窄。

另外，側(cè)支循環(huán)本身也可以發(fā)生狹窄，血管主干已經(jīng)存在狹窄或是梗死，一旦代償?shù)膫?cè)支循環(huán)狹窄加重、發(fā)生閉塞，救命通道則全面“崩塌”，這樣的心血管事件有時(shí)反而更加危險(xiǎn)。

同時(shí)，側(cè)支循環(huán)不是充分供血的血管，代償能力只能建立平衡，而不能讓人恢復(fù)到健康狀態(tài)，不足以給心臟足夠的血供，發(fā)生缺血后，還是會(huì)出現(xiàn)心肌壞死。研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)并不能完全“喂飽”心肌細(xì)胞，這會(huì)導(dǎo)致心肌長(zhǎng)期處于“吃不飽但餓不死”的狀態(tài)，長(zhǎng)此以往很可能導(dǎo)致心功能損害，誘發(fā)心力衰竭。

而有些患者因?yàn)榇嬖诹藗?cè)支循環(huán)，平日里癥狀較輕甚至沒(méi)有，因此忽視了定期檢測(cè)，或是沒(méi)有規(guī)范治療，這樣反而增加了遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生概率。

側(cè)支循環(huán)失效，心梗出現(xiàn)的征兆

擠壓憋悶、壓榨感、心絞痛、渾身無(wú)力、胸悶氣短、窒息感、出冷汗等都是心梗會(huì)出現(xiàn)的癥狀，這些感覺(jué)主要圍繞著胸部，當(dāng)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，癥狀可能會(huì)更重。

感到疲乏、不愛(ài)干活也是心肌梗死的一個(gè)預(yù)警信號(hào)。人在工作或是運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，心臟的工作量會(huì)增加，心肌的耗氧量也會(huì)增加，需要更多的血液供給。當(dāng)心臟血管堵塞，僅僅依靠側(cè)支循環(huán)供血是不夠的，所以會(huì)出現(xiàn)乏力、不想動(dòng)、不想工作的情況。鄭主任提醒，如果突然開(kāi)始出現(xiàn)乏力、不想動(dòng)等癥狀，并且存在心梗的高危因素或是既往患有心梗，一定要高度警惕。

除此以外，還有一些非典型癥狀，讓人十分意外。鄭主任介紹，曾經(jīng)遇到過(guò)特殊的患者，以“腳后跟扎著疼”“耳朵疼，像是三九天耳朵被凍掉了”為主訴就診，好在完善檢查后發(fā)現(xiàn)是心肌梗死在作祟，如果失治誤治，后果不堪設(shè)想。

保護(hù)血管，預(yù)防心梗的秘密武器

1.用甘油減少刺激

減少發(fā)生缺血的誘因是保護(hù)側(cè)支循環(huán)很重要的措施。已經(jīng)有冠狀動(dòng)脈狹窄的人要減少任何來(lái)源的刺激。心肌缺血的誘發(fā)因素有很多，包括但不限于運(yùn)動(dòng)、精神因素刺激等，而另一個(gè)很重要的原因便是“用力排便”。用力排便會(huì)使腹壓升高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等，嚴(yán)重者甚至?xí)鹦难艿钠屏眩R床上對(duì)于嚴(yán)重心臟病尤其是急性心肌梗死的患者，會(huì)強(qiáng)調(diào)臥床使用便盆排便，雖然會(huì)造成不便，但是這是保護(hù)生命的重要環(huán)節(jié)。并不罕見(jiàn)因不遵醫(yī)囑，私自下床如廁造成猝死的高危患者。

中日友好醫(yī)院心臟科孫藝紅副主任介紹，在監(jiān)護(hù)室里，醫(yī)生會(huì)給很多重病臥床的患者用甘油（如開(kāi)塞露等），目的是為了讓他們能夠在排便過(guò)程中輕松不費(fèi)力，減少對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)。如果存在心臟疾病或是既往有心梗等，同時(shí)存在排便困難，一定要及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)使用甘油等制劑幫助排便，順暢地排便可以減少心血管事件出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.做有氧運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)會(huì)帶來(lái)很多機(jī)體有益的反應(yīng)，比如促進(jìn)血管的新生、改善內(nèi)皮的功能等，對(duì)于保護(hù)冠狀動(dòng)脈是非常重要的，而且適度、科學(xué)地運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以改善心臟功能，提高心肺功能儲(chǔ)備，也有助于側(cè)支循環(huán)的形成和加強(qiáng)。

孫副主任強(qiáng)調(diào)，心臟疾病的患者是否能夠運(yùn)動(dòng)、應(yīng)該怎樣運(yùn)動(dòng)是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，并不能一概而論。需要根據(jù)不同疾病、疾病的不同程度、基礎(chǔ)狀況來(lái)綜合判斷，建議咨詢您的醫(yī)生，尋求運(yùn)動(dòng)建議。

當(dāng)我們發(fā)生胸痛的時(shí)候，可以通過(guò)小程序“胸痛中心急救地圖”，或是各地急救中心、紅十字會(huì)等機(jī)構(gòu)的小程序、公眾號(hào)，自動(dòng)定位并查看周邊已通過(guò)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院，了解醫(yī)院簡(jiǎn)介以及路線、時(shí)間預(yù)估等，而且還能一鍵撥打120，極大地縮短急救反應(yīng)時(shí)間。

孫副主任提醒，在聯(lián)系救護(hù)車的時(shí)候，醫(yī)院會(huì)接收到患者的信息，對(duì)患者的情況進(jìn)行初步的判斷及準(zhǔn)備，在與急救人員的聯(lián)系中，須及時(shí)告知患者的既往疾病、癥狀、服藥情況等，能夠節(jié)約所有可以節(jié)約的時(shí)間，為生命護(hù)航。

（編輯? ? 車? ? 翀）