星狀神經節阻滯對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的影響

張旭標 聶穎

[摘要]目的 探討星狀神經節阻滯（SGB）對動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者的影響。方法 選取2017年9月～2019年8月我院收治的78例行全身麻醉下介入治療的aSAH患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（39例）與對照組（39例）。對照組采用常規氣管內插管，靜息復合維持麻醉下介入治療，觀察組采用羅哌卡因行SGB。比較兩組的腦血流動力學指標[大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）的平均血流速度（Vm）]、內皮素-1（ET-1）、S100B蛋白、神經特異性烯醇酶（NSE）及腦血管痙攣（CVS）發生率。結果 治療前兩組MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后觀察組MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的CVS發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 SGB能夠改善aSAH患者腦血流動力學，減輕腦神經損傷，降低CVS發生率。

[關鍵詞]動脈瘤性蛛網膜下腔出血;星狀神經節阻滯;腦血流動力學;腦血管痙攣

[中圖分類號] R743.35? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0061-03

Influence of stellate ganglion block on the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHANG Xu-biao1? ?NIE Ying2

1. Department of Neurosurgery， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510515， China; 2. Department of Anesthesiology， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510515， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of stellate ganglion block （SGB） on the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods A total of 78 patients with aSAH who were given invasive treatment under general anesthesia in our hospital from September 2017 to August 2019 were selected as the research subjects. They were divided into the observation group （39 cases） and the control group （39 cases） according to the random number table method. The control group was given conventional endotracheal intubation and resting combined with invasive therapy under maintenance anesthesia. The observation group was given Ropivacaine for SGB. The cerebral hemodynamic indicators （mean blood flow velocity [Vm] of middle cerebral artery [MCA]， anterior cerebral artery [ACA]， and posterior cerebral artery [PCA]）， endothelin-1 （ET-1）， S100B protein， neurospecific enolase （NSE） and the incidence of cerebral vasospasm （CVS） were compared between the two groups. Results There were no significant differences in VM of MCA， ACA PCA， and ET-1， S100B， NSE between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the Vm of MCA， ACA， PCA and ET-1， S100B， NSE in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of CVS in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion SGB can improve cerebral hemodynamics， reduce cerebral nerve damage， and reduce the incidence rate of CVS in the patients with aSAH.

[Key words] Aneurysmal subarachnoid hemorrhage; Stellate ganglion block; Cerebral hemodynamics; Cerebral vasospasm

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者可出現腦膜刺激征反應，甚至出現偏癱、昏迷等癥狀，危及患者生命安全[1-2]。目前，顱內動脈瘤發病機制仍未完全明晰，但臨床上普遍認為其發生與顱內動脈管壁局部先天性缺陷、腔內壓力增高等有關，且腦動脈硬化、血管炎及高血壓與其發生具有密切聯系。介入栓塞作為微創治療方法，雖能夠封堵動脈瘤，防止動脈瘤破裂，但介入術后腦出血及腦血管痙攣（CVS）等發生率較高，易誘發遲發性腦缺血及腦水腫，是導致患者術后死亡的重要原因[3-4]。星狀神經節阻滯（SGB）通過向頸部星狀神經節及其周圍結締組織注射局部麻醉藥，具有神經內分泌系統調節作用，有助于降低血管神經遞質釋放，擴張腦血管，改善腦血流[5]。鑒于此，本研究旨在觀察SGB對aSAH患者腦血流動力學及CVS的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2019年8月我院收治的78例行全身麻醉下介入治療的aSAH患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（39例）與對照組（39例）。觀察組中，男21例，女18例;年齡24～68歲，平均（51.87±5.12）歲;動脈瘤Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級23例，Ⅲ級9例;美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級16例。對照組中，男19例，女20例;年齡22～67歲，平均（51.92±5.15）歲;動脈瘤Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級22例，Ⅲ級10例;ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級15例。兩組的性別、年齡、動脈瘤Hunt-Hess分級、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≥18歲;②術前經頭顱CT檢查證實SAH，動脈瘤經數字減影血管造影、CT血管造影檢查證實;③肝、腎功能良好;④獲醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙;②頸部結構異常;③合并嚴重心、肺系統疾病;④正在接受抗凝治療;⑤顱內血腫或外傷性SAH;⑥局部麻醉藥過敏史。

1.2方法

觀察組于麻醉誘導前行患側SGB，對星狀神經節解剖學位置進行確定，于患者右側實施頸內靜脈穿刺置管，在超聲引導下穿刺，選取線陣探頭，與頸部矢狀面45°角對頸6橫突肌部進行探查，超聲可視下逐層穿刺，需避開相關血管、神經，待至星狀神經節，回抽未見氣體、血液后，注射0.25%、6～8 ml羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：20170208），連接鎮痛泵，將0.2%羅哌卡因以2 ml/h速度持續泵入，持續3 d，待阻滯后5～10 min可見Horner綜合征即為阻滯成功，SGB后10 min，介入導絲送至動脈瘤實施栓塞治療。對照組采用常規全身麻醉及介入治療。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的腦血流動力學、內皮素-1（ET-1）、S100B蛋白、神經特異性烯醇酶（NSE）及CVS發生率，具體內容如下。①腦血流動力學：通過經顱多普勒對兩組治療前、治療72 h后大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）的平均血流速度（Vm）進行監測。②ET-1、S100B、NSE：治療前、治療72 h后采集兩組空腹靜脈血，采用放射免疫法測定ET-1水平，采用酶聯免疫吸附法測定S100B、NSE水平，檢測試劑盒分別由上海瑞齊生物科技公司、美國杰特貝林生物制品有限公司提供。③CVS判定標準：依據MCA的Vm評估，其中MCA的Vm>120 cm/s即可判定。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后腦血流動力學的比較

治療前兩組MCA、ACA、PCA的Vm比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后觀察組患者MCA、ACA、PCA的Vm低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療后MCA、ACA、PCA的Vm均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后ET-1、S100B、NSE的比較

治療前兩組的ET-1、S100B、NSE比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后觀察組患者的ET-1、S100B、NSE低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療后的ET-1均高于治療前，S100B、NSE低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組CVS發生率的比較

觀察組、對照組CVS各發生3、14例，觀察組的CVS發生率（7.69%）低于對照組（35.90%），差異有統計學意義（χ2=9.101，P=0.003）。

3討論

顱內動脈瘤好發于中老年人群，多由于顱內動脈管壁局部先天性缺陷、腔內壓力改變所致，同時其發生與腦動脈硬化、高血壓等有關[6]。目前，介入術在aSAH治療中已取得理想的動脈瘤封堵效果，能夠減少腦出血、顱內動脈瘤破裂風險，但術后CVS發生率仍居高不下[7-8]。CVS作為aSAH常見且嚴重并發癥，易誘發腦組織缺血性損傷，致殘、致死率較高，故采取何種有效措施以降低介入術后CVS發生率顯得尤為重要[9]。

目前，臨床上多采取尼莫地平術前、術中、術后持續給藥以擴張腦血管，仍無法有效降低CVS的發生[10]。本研究結果顯示，觀察組治療后MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE、CVS發生率低于對照組，與張穎等[11]的研究結果較為相似。由此可見，SGB有助于調節aSAH患者腦血流動力學，降低ET-1、S100B、NSE水平，減輕腦神經損傷，降低CVS發生率。星狀神經節位于頸部下段，由C6、C7、T1神經節構成，對頸部、頭部及上臂、上胸部等區域進行支配，利于抑制神經興奮，調節全身神經;待神經興奮時，可以導致星狀神經節不斷活化，增加交感神經張力，導致腦血流動力學異常，血壓上升，腦血管收縮，并最終誘發CVS[12]。SGB能夠對交感神經干活性進行抑制，促使腦血管擴張，拮抗CVS，同時SGB有助于改善腦血管流量，調節腦梗死區域血運，保護神經[13]。研究發現，CVS發生機制復雜，與血管收縮相關因子、鈣離子通道通透性及血管壁自身結構改變等有關，其中ET-1具有收縮血管作用，由神經膠質細胞、神經元、血管內皮細胞合成，待ET-1水平上升后，可增加血管阻力，減少血流量，其與CVS發生具有密切聯系[14];S100B蛋白屬于神經營養因子，在受損神經組織再生、修復中發揮重要作用，動脈瘤出血后將損傷腦組織，大量釋放S100B蛋白，S100B水平升高將啟動炎性反應，促使一氧化氮釋放，加重腦神經細胞凋亡及損傷;NSE屬于糖酵解催化酶，神經元損傷后會導致NSE釋放入血，NSE水平與神經損傷程度具有密切聯系，故通過測定S100B、NSE水平有助于評估腦神經損傷程度[15-16]。