基于電子病歷的臨床診斷編碼分值庫的建立和應(yīng)用研究

翁志雄 余志金 林燕峰 李少玲 彭程遠(yuǎn) 周華堅(jiān) 陳惠新 余蓉

[摘要]基于廣東省惠州市某三甲綜合醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”三庫合一，進(jìn)而規(guī)范、統(tǒng)一醫(yī)生疾病診斷術(shù)語，優(yōu)化病案編碼人員的工作流程，促使醫(yī)務(wù)人員合理診療，嚴(yán)格管控醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，以期滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、病案信息化管理、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)等多方面的發(fā)展需求，為惠州地區(qū)下一步推行疾病診斷相關(guān)分類提供借鑒方案。

[關(guān)鍵詞]電子病歷;臨床疾病診斷;國際疾病分類;病種分值

[中圖分類號(hào)] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0196-04

Research on the establishment and application of clinical diagnostic coding score database based on electronic medical records

WENG Zhi-xiong1? ?YU Zhi-jin2? ?LIN Yan-feng3? ?LI Shao-ling4? ?PENG Cheng-yuan5? ?ZHOU HUA-jian5? ?CHEN Hui-xin2? ?YU Rong1▲

1. Department of Medical Quality Control and Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 2. Department of Gastroenterology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 3. Department of Medical Insurance Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 4. Medical records Statistics Office， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 5. Department of Information， Huizhou Central People′s Hospital of Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China

[Abstract] Based on the structured electronic medical record system of a top three general hospital in Huizhou City， Guangdong Province， the three libraries of "clinical disease diagnosis database that conforms to the logical thinking of doctors"， "ICD-10 disease diagnosis coding library" and "medical insurance disease score database" are combined into one. In order to standardize and unify the doctor′s disease diagnosis terminology， optimize the work flow of medical record coding personnel， prompt medical personnel to make reasonable diagnosis and treatment， and strictly control the unreasonable growth of medical expenses， with a view to satisfying hospital medical quality management， medical record information management， medical insurance payment， medical research The development needs of various aspects such as teaching provide a reference plan for the next implementation of disease diagnosis-related classification in Huizhou.

[Key words] Electronic medical record; Clinical disease diagnosis; International disease classification; Disease score

2017年6月，國家進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)[1]。2018年1月起，廣東省惠州市按照全省統(tǒng)一部署，住院費(fèi)用實(shí)行“總額控制下按病種分值結(jié)算”的新方式[2]。而該結(jié)算制度順利實(shí)施的前提是醫(yī)院的病案信息管理水平，其標(biāo)準(zhǔn)以住院病案首頁信息為基礎(chǔ)的主要診斷的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂）》（ICD-10）編碼為計(jì)分和付費(fèi)的重要參考依據(jù)。廣東省惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是一所現(xiàn)代化大型三級(jí)甲等綜合公立醫(yī)院，醫(yī)院課題組召集醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部、信息部、病案統(tǒng)計(jì)室等多部門、科室協(xié)作，旨在探索依托醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”三庫合一，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)疾病診斷信息、ICD-10編碼信息、病種分值信息的相互聯(lián)通、共享，推進(jìn)以病種為單位的醫(yī)保結(jié)算，促進(jìn)數(shù)字化病案管理的發(fā)展，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理效能，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

1現(xiàn)狀分析

1.1背景

目前，惠州地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院都是由醫(yī)生書寫疾病診斷、填寫住院病案首頁信息，在出院紙質(zhì)病歷回收至病案室后，由病案編碼員對(duì)疾病診斷進(jìn)行手工編碼后錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，每月定期上傳病案首頁數(shù)據(jù)給衛(wèi)生健康管理部門和醫(yī)保管理部門，醫(yī)保管理部門按“總額控制下按病種分值結(jié)算”支付制度，對(duì)該地區(qū)各醫(yī)院住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算、支付。

1.2存在問題

①醫(yī)生在住院患者電子病案首頁中填寫出院診斷時(shí)，會(huì)直接套用ICD-10的疾病診斷作為出院診斷名稱。②不同醫(yī)生對(duì)同一疾病診斷名稱常有不同表述，而不同的病案編碼員對(duì)同一疾病分類名稱的理解亦存在一定差異。③醫(yī)生先選出ICD-10，然后在疾病分類名稱上自行添加或刪除修飾詞，直接修改為臨床疾病診斷名稱。④醫(yī)生與病案編碼員各自為政、缺乏溝通，醫(yī)生只根據(jù)習(xí)慣書寫疾病診斷，而編碼員工作量大、耗時(shí)長(zhǎng)，經(jīng)常出現(xiàn)不同程度誤編、漏編等情況。⑤醫(yī)生和病案編碼員都不熟悉醫(yī)保政策，也不清楚相關(guān)病種分值與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用信息，僅憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)預(yù)估住院服務(wù)費(fèi)用，無法達(dá)到精準(zhǔn)控費(fèi)。

1.3解決方法

我院探索打破“傳統(tǒng)的醫(yī)生——病案編碼員——醫(yī)保管理人員”三者各自獨(dú)立，缺乏有效溝通的固有工作模式，采用信息化、網(wǎng)絡(luò)化手段，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫嵌入到電子病歷系統(tǒng)的診斷錄入模塊中，以期實(shí)現(xiàn)三方的信息傳遞、數(shù)據(jù)共享，有利提升醫(yī)療、病案、醫(yī)保工作精細(xì)化管理水平。

2“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和建立

2.1疾病診斷數(shù)據(jù)庫的建立

調(diào)取2016～2017年我院電子病歷系統(tǒng)中住院醫(yī)生工作站的全部臨床診斷名稱，共計(jì)錄入206 502條，運(yùn)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)篩選刪除重復(fù)的診斷條目，并組織院內(nèi)各臨床專業(yè)的高年資醫(yī)生50人，按照臨床邏輯思維和書寫習(xí)慣，對(duì)不準(zhǔn)確、不規(guī)范的臨床疾病診斷條目進(jìn)行更正，保證一行一條記錄，最終確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床診斷條目37 880條，并嵌入到電子病歷的診斷錄入界面中，建立規(guī)范的院內(nèi)臨床疾病診斷術(shù)語字典庫。

2.2疾病診斷術(shù)語與ICD-10編碼的對(duì)照

在完善臨床疾病診斷術(shù)語字典庫的基礎(chǔ)上，組織某院11位病案編碼專業(yè)人員和2位專業(yè)工程師，通過運(yùn)用C#技術(shù)和Oracle數(shù)據(jù)庫技術(shù)，將我院疾病診斷術(shù)語數(shù)據(jù)庫與原廣東省衛(wèi)計(jì)委指定的2017年版ICD-10國家疾病分類數(shù)據(jù)庫（共納入23 310條6位ICD-10編碼）進(jìn)行逐條相映/對(duì)照，達(dá)到臨床疾病診斷字典庫與ICD-10字典庫的對(duì)照、關(guān)聯(lián)和統(tǒng)一。

2.3“三庫合一”的建立

在完成臨床疾病診斷與ICD-10字典庫對(duì)照表后，將原2018年版惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫（共納入4830條病種）進(jìn)行逐條對(duì)照、匹配，建立符合醫(yī)生邏輯思維習(xí)慣的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫，并一起嵌入電子病歷信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)智能化、自動(dòng)化編碼（圖1、2）。

2.4“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的維護(hù)和更新

我院對(duì)基于電子病歷系統(tǒng)的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并定期由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和更新。如：①每年臨床疾病診斷術(shù)語的添加和刪除、廣東省統(tǒng)一實(shí)施ICD-10國家疾病分類編碼庫的版本更新、惠州市醫(yī)保住院病種分值庫的版本更新，都會(huì)有專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù)。②增加院內(nèi)疾病診斷術(shù)語條目，需要經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)職能部門審核、確定之后，系統(tǒng)會(huì)同步更新相對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼、醫(yī)保病種分值、診治方式以及標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用信息，以確保相關(guān)信息體系的穩(wěn)定、統(tǒng)一（圖3）。

2.5“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的故障處理

2.5.1電話、微信、QQ處理方式

遇到系統(tǒng)卡頓、程序執(zhí)行異常、數(shù)據(jù)意外丟失等問題，院內(nèi)可以通過電話、微信、QQ等多種方式，向有關(guān)工作人員咨詢，隨時(shí)跟蹤處理。

2.5.2軟件模塊處理方式

當(dāng)“醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員”中一方對(duì)某位患者的疾病診斷、ICD-10疾病編碼、病種分值有問題時(shí)，可以通過一個(gè)特定模塊，隨時(shí)溝通交流，一旦相關(guān)人員未解決或不在線時(shí)，該模塊會(huì)儲(chǔ)存相關(guān)信息，并定期提醒相關(guān)人員處理。

3“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的實(shí)施效果分析

我院的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫于2018年4月完成整體測(cè)試，2018年5月在全院推行。該庫應(yīng)用后，主要表現(xiàn)出三方面的成效：①有效地規(guī)范、統(tǒng)一疾病診斷術(shù)語，杜絕診斷書寫的隨意性、冗長(zhǎng)、錯(cuò)誤命名等情況發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)院臨床路徑自動(dòng)入徑、病種統(tǒng)計(jì)、門診診斷統(tǒng)計(jì)、手術(shù)分級(jí)管理以及抗菌藥物分級(jí)管理的有效開展。②優(yōu)化病案編碼人員的工作流程，減少編碼員的工作量，提高編碼的符合率，有效提升病案編碼質(zhì)量和效率。③促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)熟悉相關(guān)醫(yī)保政策，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員合理診療、主動(dòng)控費(fèi)的自覺性和積極性，有效地控制了病種費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，推動(dòng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)化管理。

4討論

4.1電子病歷系統(tǒng)的功能改造

我院的電子病歷系統(tǒng)是“三庫合一”數(shù)據(jù)庫穩(wěn)定運(yùn)行的前提，而依靠院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)與其他相關(guān)信息系統(tǒng)（如廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)、惠州市醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理平臺(tái)等）的網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)結(jié)，可以使有關(guān)信息、數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)不同工作地點(diǎn)之間傳遞、共享。如：①將原來“電子病歷系統(tǒng)的純文本診斷錄入界面”改為“支持中文、拼音、ICD-10診斷等多種多層級(jí)的選擇、填寫列表界面”，當(dāng)醫(yī)生選定某一個(gè)疾病診斷術(shù)語時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)、同步導(dǎo)入對(duì)應(yīng)ICD-10編碼、疾病診療方式、病種分值以及標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列表，既規(guī)范了疾病的診斷術(shù)語，也方便了醫(yī)生隨時(shí)學(xué)習(xí)、掌握相關(guān)疾病分類編碼、病種分值付費(fèi)的信息，從而引導(dǎo)醫(yī)生合理的進(jìn)行檢查、治療、控費(fèi)。②若某位醫(yī)生不能在上述列表中查找到疾病診斷信息，可以填寫“添加疾病診斷申請(qǐng)表”，向電子病歷信息平臺(tái)發(fā)送新增診斷條目需求，經(jīng)相關(guān)職能部門審核通過后，可以提供給院內(nèi)全部醫(yī)生共享此條診斷條目以及對(duì)應(yīng)的ICD-10疾病編碼、病種分值相關(guān)信息。而出院診斷的書寫與選擇是ICD-10在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用的前提，優(yōu)化電子病歷填選的臨床診斷界面，完善基于ICD-10字典庫的疾病診斷名稱數(shù)據(jù)庫的功能，以便滿足實(shí)際臨床工作的需求[3-5]。黃蓓麗等[6]認(rèn)為，通過對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能改造，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的有效利用，既為臨床和科研工作者帶來便利，也加強(qiáng)了對(duì)患者的醫(yī)療保障。劉健等[7]研究顯示，通過對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能優(yōu)化和改造，以期實(shí)現(xiàn)與各類臨床業(yè)務(wù)及運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)的整合，實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)中心的構(gòu)建，有助于為醫(yī)療規(guī)范化、管理精細(xì)化提供有力的決策支持。

4.2改變傳統(tǒng)工作模式

在研究中發(fā)現(xiàn)，我院在推廣“三庫合一”數(shù)據(jù)庫后，取得了四方面的成效：①促使醫(yī)生在填選疾病診斷名稱時(shí)樹立規(guī)范的思維方式，改掉隨意填寫的不良習(xí)慣，在醫(yī)院更好地實(shí)施臨床疾病診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)化，既減少了不規(guī)范的疾病診斷術(shù)語的書寫數(shù)量，也提高了醫(yī)院整體病歷文書的質(zhì)量。②改變了病案編碼員的工作模式，從原來紙質(zhì)病歷回收后的手工錄入編碼轉(zhuǎn)變成在線編碼、審核編碼，讓編碼員有更多的時(shí)間和精力去審核醫(yī)生填寫的疾病診斷信息、ICD-10編碼以及病案首頁信息，促進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)更加完整、準(zhǔn)確，與李少玲[8]的研究結(jié)果一致。③促進(jìn)了醫(yī)生和病案編碼人員的疾病診斷與國際疾病分類ICD-10的對(duì)照工作模式，可以明顯提升病案編目質(zhì)量和效率，有效縮短病案歸檔時(shí)間。④改變了醫(yī)保管理人員以往的工作模式，不用等待患者出院一段時(shí)間后才可以審核出院病歷是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，節(jié)省了出院病歷醫(yī)保專項(xiàng)信息核查的時(shí)間，優(yōu)化了醫(yī)保審核的工作流程。

4.3加強(qiáng)住院病案首頁的監(jiān)管

住院病案首頁是患者診療相關(guān)信息的集中體現(xiàn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付體制改革費(fèi)用核算的重要參考憑據(jù)，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平發(fā)揮重要作用[9-11]。我院為提高住院病案首頁信息填寫質(zhì)量，在加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理中主要采取以下兩方面措施：①加強(qiáng)病歷書寫和ICD-10編碼的質(zhì)控與監(jiān)管力度，督促醫(yī)生提高對(duì)主要診斷選擇原則和ICD-10編碼規(guī)則的認(rèn)識(shí)，督促編碼人員加深對(duì)臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，有效提升住院病案首頁信息的填寫質(zhì)量，促進(jìn)病案信息的高效利用，與曹玉龍等[12]報(bào)道一致。②將有關(guān)醫(yī)保管理?xiàng)l款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo)中，并使有關(guān)病案信息快速傳輸，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案的信息共享。董秀萍等[13]認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)臨床科室與病案室之間的疾病診斷ICD-10編碼等信息共享，可以方便醫(yī)生填寫病案首頁信息，保證病案首頁信息導(dǎo)入質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院病案管理質(zhì)量的提升。陳賢展等[14]的報(bào)道表明，只有對(duì)住院病案首頁的ICD-10編碼進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，確保與實(shí)際病種、診治方式相對(duì)應(yīng)編碼的準(zhǔn)確性，才能從醫(yī)保基金分配總額中獲得合理償付。

4.4夯實(shí)疾病診斷相關(guān)組（DRGs）管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量

臨床疾病診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)化，既是衛(wèi)生信息化的重要組成部分，也是DRGs準(zhǔn)確分組的基礎(chǔ)[15-16]。陳麗君等[17]認(rèn)為，DRGs分組所需數(shù)據(jù)主要來自住院病案首頁，其中疾病診斷和ICD編碼的填寫質(zhì)量直接影響到住院病歷的準(zhǔn)確入組。我院在推行“三庫合一”數(shù)據(jù)庫時(shí)，為下一步計(jì)劃實(shí)施DRGs管理奠定基礎(chǔ)，主要采取三方面措施：①完善醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范與管理，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策法規(guī)制度的學(xué)習(xí)，明晰醫(yī)療文書書寫與管理責(zé)任，尤其要重視住院病案首頁的填寫與專項(xiàng)核查，確保向上級(jí)有關(guān)行政部門上報(bào)的醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)完整、規(guī)范和準(zhǔn)確。②加強(qiáng)醫(yī)療、病案、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息等多部門的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，突破信息孤島的限制，建立有效溝通機(jī)制，規(guī)范和優(yōu)化有關(guān)管理制度和業(yè)務(wù)工作流程，使病案首頁信息在有關(guān)部門之間實(shí)現(xiàn)共享，這與國內(nèi)病案管理專家王怡[18]倡導(dǎo)的做法一致。③積極推動(dòng)醫(yī)院臨床路徑規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，完善有關(guān)組織架構(gòu)結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化臨床路徑操作程序，有效提升醫(yī)院以病種為單位的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，合理控制醫(yī)療成本，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，與其他文獻(xiàn)[19-21]報(bào)道相一致。

綜上所述，應(yīng)充分利用信息化手段對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)以住院病案首頁和ICD-10編碼為核心的信息、數(shù)據(jù)共享鏈接，主動(dòng)順應(yīng)有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，提高病歷書寫與病案信息管理質(zhì)量，改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)化和精細(xì)化管理發(fā)展。

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（收稿日期：2020-3-21）