COVID-19 患者院前轉(zhuǎn)運感染防控的實踐與探討

□葉侃 YE Kan 金曉勝 JIN Xiao-Sheng 甘樺 GAN Hua 張蓋 ZHANG Gai

2020 年1 月，武漢市暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎的疫情，截至到2020 年2 月26 日，內(nèi)地31 個省份共確診78191 例。國家衛(wèi)生健康委員會于2020 年第1 號公告明確將COVID-19 肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》的乙類傳染病，按照甲類傳染病的預(yù)防、控制措施管理。截至2020 年2 月26 日溫州市共確診504 例COVID-19 患者，根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕76 號文件，溫州市急救中心作為溫州市區(qū)唯一院前救治、轉(zhuǎn)運機構(gòu)，承擔(dān)著溫州市區(qū)COVID-19 確診和疑似病例的轉(zhuǎn)運任務(wù)。按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案》要求，市急救中心制定了COVID-19 肺炎患者院前轉(zhuǎn)運流程和操作規(guī)范，從1 月下旬開始轉(zhuǎn)運確診和疑似病例至定點醫(yī)療機構(gòu)救治，截至2 月26 日，在轉(zhuǎn)運過程中未發(fā)生交叉感染。現(xiàn)將轉(zhuǎn)運流程及防控措施的實踐體會介紹如下。

院前轉(zhuǎn)運流程

1.轉(zhuǎn)運對象。符合流行病學(xué)史，經(jīng)市衛(wèi)健委確認(rèn)并需要轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)療機構(gòu)的患者；有疫區(qū)旅居史或確診病人接觸史，同時有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀的疑似患者，需由居住點或隔離點轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院發(fā)熱門診。

2.轉(zhuǎn)運車輛。轉(zhuǎn)運車輛為專用的負(fù)壓監(jiān)護型救護車，設(shè)有車輛專用停放區(qū)。該區(qū)域配備快速手消毒劑、污物放置桶、回收物品浸泡桶等。車輛駕駛室和醫(yī)療艙間隔封閉，附有對講系統(tǒng)和透明觀察窗口。車輛駕駛室和醫(yī)療艙有各自獨立的空調(diào)循環(huán)系統(tǒng)及通風(fēng)設(shè)備。艙內(nèi)配有專業(yè)的設(shè)備，包括氣道管理套裝、擔(dān)架、除顫監(jiān)護一體機、吸痰器、轉(zhuǎn)運呼吸機、車內(nèi)負(fù)壓系統(tǒng)、快速手消毒劑、醫(yī)用防護口罩、乳膠手套、有蓋污物桶等。

3.參運人員及防護。設(shè)定專門的班次和人員參與COVID-19確診和疑似患者的轉(zhuǎn)運。急救人員按照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運方案(試行)》的要求進(jìn)行防護。防護措施：醫(yī)務(wù)人員穿工作服、醫(yī)用防護服，戴醫(yī)用防護口罩、手套、工作帽；駕駛員穿工作服，戴外科口罩、手套。

4.院前急救人員穿戴、脫摘防護用品流程，見表1。

5.院前轉(zhuǎn)運流程，見圖1。

6.注意事項。轉(zhuǎn)運救護車應(yīng)具備轉(zhuǎn)運呼吸道傳染病患者基本條件；穿戴防護裝備前應(yīng)檢查完整性及有效期限；口罩戴好后需檢查面部吻合密閉性；防護口罩因潮濕、污染等情況應(yīng)及時更換，使用超過4 小時必須更換。

表1 院前急救人員穿戴、脫摘防護用品流程

圖1 院前轉(zhuǎn)運流程圖

轉(zhuǎn)運車輛消毒

1.車輛消毒及方法選擇。確診病例轉(zhuǎn)運后，車輛直接在定點醫(yī)療機構(gòu)指定區(qū)域接受消毒，疑似、發(fā)熱待查患者轉(zhuǎn)運后，車輛回急救中心指定區(qū)域洗消。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》，新冠病毒對熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒的特點；Kampf G 等[1]也同樣推薦使用62 ～71%的乙醇，0.5%的過氧化氫或0.1%的次氯酸鈉進(jìn)行表面消毒，在1 分鐘內(nèi)可有效滅活新冠狀病毒；結(jié)合我中心現(xiàn)有條件，選擇合適的消毒方式。

2.急救車內(nèi)物體表面及空氣消毒。轉(zhuǎn)送新型冠狀病毒感染患者后，需要立即對車內(nèi)可能被病原體污染的表面，包括患者接觸過的物品表面進(jìn)行清潔和消毒[2]，使用0.5%過氧化氫消毒液配套消毒機對救護車或急救分站內(nèi)等密閉空間，噴射3 分鐘，取出消毒機，關(guān)上車門，密閉25 分鐘后開門窗通風(fēng)。此方法適用于狹窄而擁擠的醫(yī)療艙，30 分鐘內(nèi)即可完成一次常規(guī)消毒工作，對設(shè)備無腐蝕性，車輛消毒后短暫靜置即可正常使用。

3.急救設(shè)備及相關(guān)物品消毒。院前轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染患者，采用一次性醫(yī)療用品。對可回收的防護品如護目鏡、防護面罩、橡膠靴等用2000mg/L 的含氯消毒劑溶液浸泡30min。呼吸機、除顫監(jiān)護一體機等儀器用1000mg/L 的含氯消毒劑溶液擦拭。不能采以上取消毒方式的用品或精密儀器用透明塑料袋密封防護，其他相關(guān)醫(yī)療器械的消毒與滅菌參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(2015 年版)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.醫(yī)療垃圾及污物處理。醫(yī)療廢物不能丟棄在急救現(xiàn)場或遺留急救車內(nèi)，須用黃色醫(yī)療垃圾袋封裝，嚴(yán)禁與生活垃圾混放。患者所有體液、排泄物等污物應(yīng)放入車載專用污物袋或桶內(nèi)，加入濃度為2000mg/L 含氯消毒劑，清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中在定點醫(yī)院，根據(jù)《醫(yī)療廢物處理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理。

5.車輛消殺流程。消毒人員著防護服從醫(yī)療倉側(cè)門上車→依次整理用物→從后門下車并放置過氧化氫消毒機，關(guān)閉救護車門進(jìn)行噴霧消毒3 分鐘(密閉25 分鐘)，再清洗醫(yī)療艙。同時對車廂側(cè)門使用75%乙醇擦拭車門把手，用2000mg/l 含氯消毒液噴灑車輪。駕駛室消毒使用75%乙醇對駕駛室門、把手、操作臺表面、方向盤、儀表盤、駕駛座位、安全帶進(jìn)行擦拭消毒，擦拭順序先上后下。

討論

新型冠狀病毒對熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒；目前傳染源主要是COVID-19 患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，人群普遍易感。[3]在參與轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒確診或疑似病例之前，所有工作人員需經(jīng)過正確穿脫防護用品的培訓(xùn)。院前醫(yī)療機構(gòu)需做好傳染源防護管理，運送患者前應(yīng)事先確定運送路線并讓患者做好必要的隔離措施(如佩戴醫(yī)用口罩)，以盡量減少工作人員的暴露[4]；為避免發(fā)生交叉感染，接觸患者前后標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生和個人防護設(shè)備的使用是預(yù)防措施的關(guān)鍵要素[5-6]，院前急救人員均按二級防護標(biāo)準(zhǔn)做好防護，完成轉(zhuǎn)運任務(wù)后，人員、車輛、車載醫(yī)療設(shè)備均應(yīng)按規(guī)定實施消殺程序，做好轉(zhuǎn)運工作登記。每次轉(zhuǎn)運后，對進(jìn)行急救車嚴(yán)格消毒后再轉(zhuǎn)運下一位患者。

根據(jù)《急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和王得坤[7]推薦，結(jié)合普通的院前急救和突發(fā)重大疫情的防控需求，院前轉(zhuǎn)運機構(gòu)應(yīng)具有設(shè)計合理、設(shè)施完善、流程規(guī)范的消毒防護區(qū)域，醫(yī)療廢棄物集中處理區(qū)域和洗消排污系統(tǒng)，能提供對防疫人員洗消和車輛消殺，以提高院前傳染病防控的能力，同時能夠有效地應(yīng)對發(fā)生的傳染病疫情[8]。

急救中心轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒確診患者使用負(fù)壓監(jiān)護型救護車，駕駛室與醫(yī)療艙需完全隔開封閉，負(fù)壓車輛運轉(zhuǎn)時保證車內(nèi)空氣通過高效微粒空氣(HEPA)過濾器過濾后排到車外，運轉(zhuǎn)時車門保持關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少出入以維持有效的負(fù)壓。有相應(yīng)設(shè)施監(jiān)視并記錄車內(nèi)適當(dāng)負(fù)壓功能[9]，使用前應(yīng)檢測負(fù)壓效果，保持進(jìn)氣口和定期檢查過濾器，確保有效性[10]。對疑似或發(fā)熱待查患者使用監(jiān)護型救護車輛，完成任務(wù)后均按規(guī)定要求嚴(yán)格消毒，保證工作環(huán)境的安全性。轉(zhuǎn)運輕癥患者時駕駛員可不離開駕駛室，以減少駕駛室被污染的機會；如患者病情危重，駕駛員提供直接的患者救護輔助(如將患者轉(zhuǎn)移到擔(dān)架上)，則穿戴所有防護裝備。在完成患者救助后，進(jìn)入隔離的駕駛室之前，駕駛員卸下并處置防護裝備，并進(jìn)行手消毒以避免污染駕駛室。因新型冠狀病毒可通過接觸傳播，所有人員在工作期間均應(yīng)避免觸摸患者臉部[11]。醫(yī)護人員接診患者后不能坐副駕駛位，應(yīng)坐于醫(yī)療艙患者頭側(cè)，背靠醫(yī)療艙和駕駛室隔板，同時患者佩戴口罩。轉(zhuǎn)運時應(yīng)遵循確診患者可以同車轉(zhuǎn)送，確診患者和疑似患者應(yīng)分開轉(zhuǎn)送，疑似患者需一人一車轉(zhuǎn)運，不能同車轉(zhuǎn)送。同時需有指定車輛停放位置和專門的消毒人員對車、人進(jìn)行消毒。

消毒員需做好前期消毒準(zhǔn)備，參與處理和處置潛在傳染性廢物的人員可能存在健康和安全危害，確保其接受過適當(dāng)?shù)奶幚砗吞幹梅椒ǖ呐嘤?xùn)[10]。消毒員應(yīng)穿戴一次性的工作服、口罩和手套。如果預(yù)期在清潔過程中會濺起或噴灑，則還應(yīng)佩戴面罩或護目鏡。待運輸患者車輛回場后需立即進(jìn)入洗消程序，將運輸車輛的后門保持打開狀態(tài)，以進(jìn)行足夠的換氣，以去除潛在的傳染性顆粒。對人、車進(jìn)行全履蓋的洗消，確保不留死角。消殺用品應(yīng)按不同的使用區(qū)域分開擺放，不能混淆或交叉使用。一般來說駕駛室為相對清潔區(qū)，醫(yī)療艙為污染區(qū)，消殺流程應(yīng)按“先清潔區(qū)后污染區(qū)，從上到下清洗”的順序進(jìn)行。消毒人員亦要注意自身安全，處理用過的防護用品和口罩等醫(yī)療廢物少搬動和攪拌，以避免污染空氣、表面和人員[9]。

總之，制定和實施規(guī)范化的患者院前轉(zhuǎn)運工作流程和防護措施，保障患者轉(zhuǎn)運安全，可有效降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險及不良事件發(fā)生率[12]。院前轉(zhuǎn)運機構(gòu)完善消毒隔離管理制度和規(guī)范轉(zhuǎn)運流程，提高院前感控意識，嚴(yán)格規(guī)范安全防護和洗消工作，確保每一輛救護車、每一名急救人員的防護、洗消工作落實到位，保證車組人員及患者的安全，是應(yīng)對COVID-19 患者轉(zhuǎn)運防止交叉感染的關(guān)鍵。