復雜性腎結石的治療研究

潘文博

【摘要】 關于復雜性腎結石的治療方式較多，各有其優劣性，如何選擇可獲得最佳治療效果，尚無具體循證醫學證據。本文就復雜性腎結石的開放式手術、微創手術、聯合手術三類手術療法的應用適應證及療效做一綜述，以供手術醫師參考。

【關鍵詞】 復雜性腎結石 微創手術 開放式手術 經皮腎鏡取石術 腹腔鏡取石術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.072 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Study on the Treatment of Complicated Kidney Stones/PAN Wenbo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -179

[Abstract] There are many treatment methods for complicated kidney stones， each of which has its advantages and disadvantages. There is no specific evidence-based medicine evidence on how to choose the best treatment effect. This article reviews the indications and efficacy of open surgery， minimally invasive surgery and combined surgery for complicated kidney stones for the reference of surgeons.

[Key words] Complicated kidney stones Minimally invasive surgery Open surgery Percutaneous nephrolithotomy Laparoscopic lithotomy

First-authors address： Qinzhou Second Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

腎結石作為泌尿系統常見病與多發病，近期國外研究報道認為本病屬于系統性疾病，伴隨人們生活水準提升，發病率呈現出升高趨勢[1-2]。目前，臨床上對于復雜性腎結石主要采取手術治療，傳統應用開放式手術治療，可徹底清除腎結石，對設備和手術技巧的要求相對不高，但容易造成不必要的機體創傷，加重患者痛苦和經濟負擔。近幾年來，伴隨腹腔鏡、腎鏡等影像學工具的涌現與更新，加上微創理念逐漸深入人們內心，微創手術開始成為腎結石手術治療的主流術式，其中以腹腔鏡取石術、經皮腎鏡取石術最為常見，但在復雜性腎結石治療中能否取代傳統開放式手術，醫學界眾說紛紜，至今仍然為泌尿外科醫學工作者的難題?，F就復雜性腎結石的手術治療的最新研究做一綜述，重點分析開放式手術、微創手術、聯合手術治療復雜性腎結石的適應證與應用效果，現報道如下。

1 復雜性腎結石的基本概念

就多數情況來看，復雜性腎結石指的是鹿角形腎結石，而多發性腎結石伴發腎盞頸狹窄、馬蹄腎等腎臟結構異常結石，亦屬于復雜性結石范疇。腎結石復雜程度往往依據結石形狀、大小、腎內分布情況、成分等決定，多數為混合成分的含鈣結石[3]。當前，臨床治療復雜性腎結石的主要目標是維持長期無結石狀態、降低結石復發率及感染率、最大限度地保護腎臟功能，而完全取出結石是達到上述要求的唯一方式，因而手術為治療本病的主要方法。

2 復雜性腎結石外科治療相關手術方式

2.1 開放式手術

開放式手術曾經是復雜性腎結石患者外科治療首選術式，尤其是鹿角形腎結石，可謂其手術治療“金標準”[4]。開放式手術的優勢、缺陷均比較突出，優勢集中于手術時間短，缺陷主要包括手術切口長、機體創傷嚴重、術后康復遲緩、住院時間長等[5]。伴隨微創手術迅猛發展和日漸成熟，開放式手術在復雜性腎結石治療中的應用頻率越來越低，特別是發達國家地區或者設備豐富的醫學中心。然而，我國醫療科學技術、手術設備相對落后，開放式手術依然是治療復雜性腎結石的主流手術方式之一。

開放式手術可最大限度地清除結石、解除梗阻，并可同時行上尿路畸形手術糾治，以預防復發，要求結合術者臨床經驗和患者實際情況選擇相應手術方式。此外，開放式手術與其他手術聯合的情況比較多見，伴隨微創技術進展、完善，開放式手術適宜作為微創手術無法安全解決的補充手段。伴隨手術技能操作日益成熟，開放式手術也朝著創傷小、恢復快、痛苦輕微的“小切口”“微創化”方向發展，有一定臨床應用前景。

2.2 微創手術

2.2.1 體外沖擊波碎石術 體外沖擊波碎石術誕生于20世紀80年代初期，為腎結石臨床治療帶來了巨大變化，有“當代三大醫療新技術之一”的稱號[6-7]。體外沖擊波碎石術用于腎結石治療中的作用原理是：利用壓電、液電、超聲、電磁波等體外沖擊波聚焦于結石上，從而達到擊碎體內結石的目標。經過多年發展，體外沖擊波碎石術的設備、技術均達到了相當成熟的階段，有創傷小、可重復治療、并發癥少、可門診治療等優越性，并成為腎臟、輸尿管結石外科治療首選術式。既往臨床上曾應用體外沖擊波碎石術治療全部結石，包括復雜性腎結石。但復雜性腎結石體積大、結構復雜、位置較難探查，單純應用體外沖擊波碎石術治療很難見效。

當前一致認為術后“石街”形成、結石復發、感染、殘留碎屑等并發癥發生與單一體外沖擊波碎石術治療相關。然而，體外沖擊波碎石術有痛苦小、創傷輕微、康復快、可門診治療、費用低等優勢，因而當前逐漸開始與其他微創手術聯合治療復雜性腎結石。阿不力孜·司馬義等[8]即主張采取體外沖擊波碎石術聯合B超引導下超微通道經皮腎鏡取石術治療，即應用超細腎鏡建立工作通道，借助氣壓彈道碎石機或鈥激光體外擊碎結石，使用負壓吸引器將結石碎屑吸入碎石收集瓶內，從而避免結石復發、形成“石街”等并發癥。

2.2.2 腹腔鏡腎切開取石術 腔鏡腎切開取石術作為治療復雜性腎結石的主要微創手術之一，亦在20世紀80年代提出，且伴隨腹腔鏡技術與設備更新和完善，開放式手術能做的多種手術基本上可應用腹腔鏡手術進行。腹腔鏡手術發展至今，其在復雜性腎結石治療中的臨床效果已經可以媲美開放式手術，但又克服了開放式手術創傷大、并發癥多等弊端，展現出了微創、痛苦少、康復快、并發癥少等優越性。王憶勤等[9]在54例復雜性腎結石治療中應用后腹腔鏡腎切開取石術，并與另一種微創術式經皮腎鏡取石術相比較，結果提示：后腹腔鏡腎切開取石術可保證復雜性腎結石外科治療的安全性、有效性，有出血量少的優勢，亦存在手術時間長、結石殘留的缺陷。張劍平等[10]在一例馬蹄腎合并重復腎結石患者治療中選用了后腹腔鏡下腎切開取石術，結果證明該術式治療這一類復雜性腎結石的效果良好，術后經腹部X線片檢查提示無結石殘留，無漏尿等并發癥，隨訪4個月未見腎積水、結石復發等不良情況。

2.2.3 經皮腎鏡取石術 相較于其他微創術式，經皮腎鏡取石術可謂治療復雜性腎結石的主要方法，要求利用腔內鏡技術、影像學技術、各種碎石設備治療上尿路結石，主要是指腎結石，特別是復雜性腎結石。經皮腎鏡取石術出現較早（1976年），產生初期即表現出了獨特優勢：較開放式手術而言對組織器官損傷更小、花費更少、術后康復更快、經原通道反復取石等，廣受泌尿外科醫師認可[11-13]。傳統經皮腎鏡取石術需要經工作通道擴展至F36，容易損傷患者葉間血管、撕裂腎盞頸，增加術中、術后大出血發生的風險系數，且當時腎鏡較粗，很難經過狹小腎盞頸，影響結石清除率，加上當時設備、技術限制，經皮腎鏡取石術的推廣受到限制。

近幾年來，影像學系統、碎石系統均得到快速發展與推廣，這對經皮腎鏡取石術發展產生了明顯推動作用。清晰的B超、X線片影像對經皮腎鏡通道的準確定位、引導穿刺有較大輔助作用，也方便醫師在術中觀察結石部位、數量，順利探查結石并取出，明顯提高了結石取凈率。同時，影像技術還可幫助醫師明確患者腎臟內部結構，并實時監測穿刺路線，調整進針角度、深度等，減少對腎臟周圍臟器造成的不必要損傷，且B超等有設備體積小、無輻射、移動方便等優勢，已經成為經皮腎鏡取石術中必不可少的工具，提高了該術式治療復雜性腎結石的有效性、安全性[14]。朱斌等[15]在98例復雜性腎結石患者實行經皮腎鏡取石術治療中采取超聲引導，結果提示該組患者均成功建立了經皮腎通道，穿刺成功率高達100.00%，結石清除率高達91.84%，并發癥發生率較低，且無嚴重并發癥，術后經對癥治療后均痊愈，證明了超聲引導下經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的可行性和優越性。高瞻等[16]利用CT影像學技術提出了3D打印技術，并用于制作結石腎臟模型，結果提示術前3D打印技術制作結石腎臟模型對經皮腎鏡取石術經皮腎通道的建立及術后并發癥均有正性影響：準確反映腎臟、腎臟周圍組織及結石位置與大小等，指導醫師在應用經皮腎鏡取石術時建立最佳穿刺通道，降低并發癥發生率。此外，薛亮等[17]亦在經皮腎鏡取石術中引入MRI技術，進一步優化了經皮腎鏡取石術的治療效果。除了影像學技術外，碎石系統的更新和發展，亦改進了經皮腎鏡取石術方式，曾鵬等[18]已經臨床實踐報道了新型標準腎鏡聯合EMS第四代碎石清石系統經皮腎鏡取石術的可行性。

經皮腎鏡取石術在復雜性腎結石手術治療中發揮著日益重要的作用，微通道、標準通道、大通道經皮腎鏡取石術等各具優勢，單通道、多通道經皮腎鏡取石術及一期或多期經皮腎鏡取石術亦是如此，醫院設備條件、醫師操作技術、患者具體情況不同，經皮腎鏡取石術的治療效果、并發癥等亦有差異，但微創、治療效率是醫師與患者的共同追求，目前認為多種碎石系統聯合硬鏡、軟鏡應用為經皮腎鏡取石術的發展方向，可提高手術效率與結石取凈率，減少并發癥，這一點汪彬等[19-20]已經開始了臨床試驗，而經皮腎鏡取石術適用范圍隨之不斷擴大，相關報道日益增多[21]。

2.3 聯合手術

單一手術治療復雜性腎結石的效果多無法媲美聯合手術，這也是手術方案更新、發展的趨勢之一，關于復雜性腎結石的聯合手術治療報道較多，為復雜性腎結石治療提供了諸多參考意見[22]。郝繼東等[23]在腎結石治療中應用了經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，結果提示該術式在碎石成功率、并發癥、結石清除率、手術時間等方面均優于體外沖擊波碎石術。輸尿管軟鏡聯合治療腎結石作為筆者科研方向之一，也是目前治療復雜性腎結石的趨勢之一，筆者所在科規范化的經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡手術操作方法為：術前預留置雙J管，以被動擴張輸尿管。全身麻醉成功后，取健側斜仰臥截石位，使用輸尿管硬鏡拔出預置雙J管，插入斑馬導絲，沿導絲置入F12/14輸尿管導引鞘，觀察上端位于腎盂輸尿管連接部，經導引鞘內芯灌注沖洗液形成人工腎積水。B超引導下以18 G穿刺針行目標腎盞穿刺，成功后放置斑馬導絲，擴張通道至24F，置入標準腎鏡。拔除導引鞘內芯，置入奧林巴斯URF-P5輸尿管軟鏡。先通過經皮腎鏡以超聲碎石取石系統清除可視范圍內結石，過程中避免撬動鏡體引起腎實質撕裂出血。再用輸尿管軟鏡探查，對于上下盞及平行盞內的結石，較小的用取石網籃將其套至腎盂內進一步由腎鏡清除，較大的通過鈥激光使進一步粉碎后同法用取石網籃套至腎盂內進一步由腎鏡清除，術畢常規留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管，可行性已經筆者多年臨床實踐證明。此外，還有其他聯合術式，比如鄭奇傳等[24]即應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療，99.3%患者順利找到結石，一次性碎石成功率高達97.5%，而結石排凈率為88.5%。胡杰彬等[25]亦在鹿角型腎結石治療中應用輸尿管軟鏡聯合治療方法，即Ⅰ期單通道經皮腎鏡聯合經尿道輸尿管軟鏡手術，結果提示患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均優于傳統經皮腎鏡取石術。

現階段，手術已經成為治療復雜性腎結石的金標準，關于復雜性腎結石的手術治療方法不斷增多，已經從開放式手術過度至微創手術，且各種微創手術治療方式不斷涌現。伴隨影像學技術廣泛開展、腔鏡設備持續改進、碎石系統不斷進步，加上手術經驗累積，復雜性腎結石患者的手術療效勢必能不斷提高、并發癥不斷減少。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：桑茹南）