經典名方苓桂術甘湯歷史沿革

顧思浩 張薇 王冰 季光 吳偉 李玲 張彤

[摘要] 經典名方苓桂術甘湯從古至今記載著許多醫案證據，而現代也有許多臨床及實驗研究的報道，廣泛收錄于各類中醫藥教材之中，不僅得到了權威專家的廣泛認可，還在中醫臨床上得到進一步的驗證和凝練。本文將苓桂術甘湯按照古代經典名方復方制劑的相關要求進行處方考證，明確處方原文出處、組成與飲片炮制要求、方義衍變、劑量和功能主治，對苓桂術甘湯歷史沿革進行總結，不僅可以弘揚古代經典名方的應用，還可以為經典名方傳統方劑的二次開發提供研究思路、方法與依據。

[關鍵詞] 經典名方;苓桂術甘湯;歷史沿革;處方考證

[中圖分類號] R289? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0145-04

History evolution on the classical famous prescription of Linggui Zhugan Decoction

GU Sihao1，2? ?ZHANG Wei3? ?WANG Bing4? ?JI Guang3? ?WU Wei5? ?LI Ling2? ?ZHANG Tong2

1.School of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 2.Experiment Center for Teaching and Learning， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 3.Shanghai Innovation Center of Traditional Chinese Medicine Health Service， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 4.Shanghai Institute of Materia Medica， Chinese Academy of Sciences， Shanghai? ?201203， China; 5.Jiangsu Kanion Pharmaceutical Limited by Share Ltd.， Jiangsu Province， Nanjing? ?222001， China

[Abstract] The classical famous prescription Linggui Zhugan Decoction has recorded many medical case evidences throughout history， and there are many reports of clinical and experimental research in modern times. Linggui Zhugan Decoction has been included in various traditional Chinese medicine textbooks， which has not only been widely recognized by authoritative experts， but also been further verified and condensed in clinical practice. In this article， according to the requirements of the ancient classical compound prescriptions， the source of original prescription， the composition and processing requirements of decoction pieces， Fang Yi evolution， the dosage and the function of the Linggui Zhugan Decoction are specified to summarize the historical evolution of Linggui Zhugan Decoction. It can not only promote the applications of classical famous prescriptions， but also provide research ideas， methods and basis for the secondary development of traditional prescriptions.

[Key words] Classical famous prescription; Linggui Zhugan Decoction; History evolution; Prescription verification

2008年實施的《中藥注冊管理補充規定》[1]首次明確了來源于古代經典名方的中藥復方制劑的注冊管理要求。2015年國家藥品監督管理局發布的44號文進一步明確“簡化來源于古代經典名方的復方制劑的審批”。《中醫藥法》第三十條規定：“生產符合國家規定條件的來源于古代經典名方的中藥復方制劑，在申請藥品批準文號時，可以僅提供非臨床安全性研究資料。”這不僅是貫徹落實《中醫藥法》的具體舉措，更是促進以臨床價值為導向的高品質中藥制劑研發，為中醫藥繼承創新和提高臨床服務水平作有力支撐。2018年4月，國家中醫藥管理局公布了首批《古代經典名方目錄》[2]。本文所研究的茯苓桂枝白術甘草湯（以下簡稱“苓桂術甘湯”）收錄于其中。本文通過處方考證，明確了處方原文出處、組成、飲片炮制要求、劑量和功能主治，對苓桂術甘湯歷史沿革作一總結，不僅可以弘揚古代經典名方的應用，還可以為經典名方傳統方劑的二次開發提供研究思路、方法與依據。

1 處方原文出處

苓桂術甘湯出自漢代張仲景撰《傷寒論》和《金匱要略》，其中苓桂術甘湯相關原文有三條。①《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”②《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”③《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”

苓桂術甘湯有多個異名，如“苓桂術草湯”“桂苓術甘湯”“茯苓白術桂枝甘草湯”和“茯苓桂枝白術甘草湯”等。以“苓桂術甘湯”及其異名檢索中醫古籍全文數據庫、中醫古籍數字圖書館及中醫古籍知識庫等數據庫，結果涉及條文103條，書目78種。基于本次檢索結果，因明代以前存世書籍較少，所以結果以明清時期的古籍為主，尤其是清代古籍約占77%。

2 處方組成與飲片炮制

《金匱要略》[3]中所載苓桂術甘湯由茯苓、桂枝、白術、甘草四味藥組成，后世記載多以此4味藥為基礎，在臨證治療時根據實際加減變化。在檢索到的103條原文數據中，有40條記載了藥物組成，其中有5條原文與《金匱要略》有差異：《傷寒瘟疫條辨》[4]中明確使用“白茯苓”，《濟眾新編》[5]中使用“赤茯苓”，《醫學衷中參西錄》[6]中記載使用“桂枝尖”，《傷寒瘟疫條辨》[4]中記載“白術，土炒”，《臨證指南醫案》[7]中記載“白術，生炒”。

歷代醫家認為：白術治風眩，燥痰水，除脹滿（《古今名醫方論》）[8];白術健脾（《金匱要略正義》）[9];白術燥濕（《類證治裁》）[10];白術、茯苓能理脾而勝濕（《傷寒尋源》）[11];白術崇脾土而燥濕（《本草思辨錄》）[12]。白術炒制之后增加了其健脾之功效，但生白術燥濕能力更強，因此，本課題研究苓桂術甘湯中使用生白術。

宋代《本草圖經》[13]記載了白術的植物形態“葉葉相對，上有毛，方莖，莖端生花，淡紫碧紅數色，根作椏生”以及其四季形態，并指出“凡古方云術者，乃白術也，非謂今之術矣”。宋代林億等校正的《備急千金要方》[14]的前言“新校備急千金要方例”中言：“又如白術一物，古書惟只言術，近代醫家咸以術為蒼術，今則加以白字，庶乎臨用無惑矣。”由此可知，在宋代普遍應用的是蒼術而不是白術;而蘇頌、林億等校正者認為古書中的“術”應特指“白術”。因此，現代有種說法：或許基于當時醫藥界的認知，在宋校正醫書局校定刊印《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要方》等唐代以前的重要醫著時，可能將部分原著方中的“術”校為“白術”。

《金匱要略》中記載的苓桂術甘湯中使用的是甘草，而后世部分版本如《千金翼方》等記載的苓桂術甘湯中使用的是甘草（炙），為此，我們進行了文獻調研。古籍資料顯示，使用蜜對藥材進行炮制約在唐宋時期出現，而將其應用于甘草并廣泛使用可能在明清時期。《傷寒論》《金匱要略》成書于漢代，根據記載當時很可能并沒有對甘草進行蜜制的方法，所以后世版本如《千金翼方》記載的苓桂術甘湯中使用的甘草（炙），極大可能并不是如今所用的蜜炙甘草，而可能是炒甘草。臨床醫家對于生、炙甘草藥性的認識及應用——炒甘草和蜜炙甘草均有補脾益氣、燥濕祛痰止咳、調和諸藥的功效，推測其散痰飲功效會減弱[15]。因此，本課題依據《金匱要略》苓桂術甘湯中甘草的記載及苓桂術甘湯的臨床應用，決定在本課題苓桂術甘湯中使用不經蜜制及炒制的甘草飲片。

《千金翼方》[16]、《丹溪心法》[17]、《張氏醫通》[18]、《臨證指南醫案》[7]等書中所載“苓桂術甘湯”組成與《金匱要略》中組成稍有差異，但基本遵循《金匱要略》中的藥物組成。在《古代經典名方目錄（第一批）》[2]中苓桂術甘湯收錄的為《金匱要略》中的處方，具體為茯苓、桂枝、白術和甘草，處方組成與飲片炮制符合大多數古籍記載內容。

3 方義衍變

苓桂術甘湯是“苓桂劑”的代表方，方中重用甘淡之茯苓為君，健脾利水、滲濕化飲，能消已聚之痰飲。飲為陰邪，非溫藥不化，得溫使開，得陽使運，故以辛溫之桂枝為臣，溫陽以化痰飲。茯苓、桂枝配伍，一利一溫，有溫陽化氣、利水滲濕之效。佐以白術健脾燥濕，助茯苓培土制水、健脾祛濕，白術與茯苓相須為用，體現治生痰之源以治本;桂枝與白術同用，有溫陽健脾之功。甘草甘平，有補脾益氣、止咳祛痰之功效，本方其用有三：一配桂枝以辛甘化陽，助溫補中陽之力;二配白術益氣健脾，益土以制水;三調和諸藥，兼佐使之用。四藥合用，溫陽健脾以化飲，淡滲利濕以平沖逆，溫而不燥、利而不峻，使中陽得健、痰飲得化，標本兼顧，配伍嚴謹，是張仲景溫陽利水治療“痰飲病”的代表方，上溫心陽、下利水濕、中健脾土，這就是經方的魅力所在。

4 處方劑量

對苓桂術甘湯在古籍中記載的茯苓、桂枝、白術和甘草4味中藥的用藥劑量進行分析，發現在有方藥組成的數據中，大部分記載用量是遵照原方，其中茯苓用量最大，為4兩;次之是桂枝、白術，為3兩;甘草最小，為2兩。這與《古代經典名方目錄（第一批）》[2]中所收錄的劑量相同。至于白術取3兩還是2兩，有研究表明[19]白術配合主藥起輔助作用，故其藥量加減對藥效并無顯著影響。

根據現藏中國歷史博物館，于東漢光和二年（179）鑄造，并由當時中央政府為統一全國衡器而頒布的“光和大司農銅權”，折合東漢時期的1兩為今之15.625 g， 1銖約0.65 g[20]。近年來有度量衡專家認為，從百余件漢代有記重刻銘的器物中，折算得1斤單位量值的差異很大。而東漢“權”已大多作秤砣使用，無法從每一件權的實測數據上折算出它們每斤的單位量值。以有記重刻銘的權折算1斤合220 g，故暫定東漢1斤為220 g[21]。據學者考證，經方1兩折合13.8 g，最符合仲景用量的原貌[22-23]。故在本課題中，為方便稱量，1兩取整以14 g計，即處方組成為：茯苓56 g、桂枝42 g、白術42 g、甘草28 g。東漢時期的容量根據現藏上海博物館的東漢“光和大司農銅斛”、東漢“元初大司農銅斗”、“商鞅銅方升”及現藏南京博物院東漢“永平大司農銅合”等，折合東漢時期的1斗為今之2000 mL， 1升為200 mL，1合為20 mL[20，24]。以本方為例“以水六升煮取三升”即加水1200 mL，煎煮至600 mL。

5 功能主治

宋代成無己《傷寒明理論》[25]中認為本方溫經益陽，滋血助氣;清代汪琥《傷寒論辨證廣注》[26]注此方和經散寒，益陽補氣;清代秦之楨《傷寒大白》[27]認為苓桂術甘湯可助中州化水飲;清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》[4]認為此湯滌飲散邪，補中益氣。總以溫經益陽補氣，而后認知其亦化飲散邪。明代汪機《醫學原理》[28]闡釋其方義：中不足者，補之以甘，是以用茯苓、白術、甘草以補中氣，佐桂枝以行逆滿上沖之氣。清代汪琥《傷寒論辨證廣注》[26]論：陽不足者補之以甘茯苓白術，生津液而益陽也。里氣逆者，散之以辛桂枝甘草，行陽散氣。夫桂枝走表，非散里氣逆之藥。蓋里虛氣逆，以甘補之，即以甘緩之，故用茯苓白術炙甘草。表虛動經，以辛和之，復以甘助之，故用桂枝炙甘草。清代黃元御《傷寒懸解》[29]論苓桂術甘湯，苓、術瀉水，桂枝疏木，而甘草補中也;在《長沙藥解》[30]中論：桂枝疏木而達郁，術、甘、茯苓，培土而瀉水也。清代呂震名《傷寒尋源》[11]：故以桂枝茯苓，扶陽化飲，而加白術甘草，伸太陰之權，以理脾而勝濕，脾乃能為胃行其津液，而膀胱之氣始化也。上述雖表述各異，但總歸以茯苓白術甘草補中益氣、培土制水，桂枝溫陽通陽以行氣化飲。

后世也采用苓桂術甘湯治療其他病證，如《一見能醫》[31]中用于治療“濕襲陽明而發熱者”;《重訂通俗傷寒論》[22]、《感證輯要》[32]等書中用于治療“脘痞便溏”;《傷寒捷訣》[33]中用于治療“奔豚”;《醫學衷中參西錄》[6]中用于治療“水腫小便不利”等。從病因角度分析，此類病證均因水濕痰飲發病，與《傷寒雜病論》原文所載主治病證病因類同。

季光教授受《金匱要略》“病痰飲者當以溫藥和之”理論的啟發，采用本方，即溫陽利水法來防治非酒精性脂肪肝，療效顯著[34]。苓桂術甘湯在臨床上還主要應用于心血管疾病的防治，如不穩定型心絞痛[35]、心律失常[36]、慢性心力衰竭[37]、高血壓病[38]等，療效確切，這些病癥均與痰飲阻滯中焦有關。可見苓桂術甘湯可用于治療多種因痰飲而發病的病證，并以“心下痰飲、短氣微飲”為重點主治。

6 小結與討論

經典名方是在經過了漫長時間的檢驗之后，被證實療效確切并且長久以來為人們所使用。通常，經典名方有較多的臨床研究數據并各具特色，且被廣大醫學專家及患者所認可。藥味組成、比例盡量不要輕易改動，建議臨床醫師在治療由痰飲引發的相關病癥時，可先嘗試苓桂術甘湯經典方，再考慮加減方。經典名方的研究中，對于處方的考證尤其重要，在確定功能主治的同時，也為后續制備方法提供理論依據。

經典名方的研究正處于起步階段，面臨著許多挑戰。如古法制備工藝重現、度量衡、藥用部位演變、藥材炮制演變等。古籍中煎煮條件大多較為籠統，應根據古籍記載，并按照現在煎煮習慣進行，例如浸泡時間、提取次數等，模擬古代湯劑制備方法;現在制劑研究時，應考慮制備工藝、制劑中化學成分組成和含量盡量與傳統服用湯劑相吻合，確保現代制劑的安全性和有效性。這就帶來了制劑過程中揮發性成分的保留問題，揮發性成分如何保留、是否需要保留。筆者認為應將揮發性成分提取后進行包合，在制劑過程中加入，以確保與傳統湯劑的一致性;古方中計量單位“兩”“錢”“升”等如何折算現代劑量，應考慮成書年代的度量衡并進行文獻考證，綜合專家共識意見進一步確定;應考慮到經典名方中有些藥材的藥用部位發生了變化，例如本方中的桂枝，在唐代以前藥用部位為枝皮[39-42]，自宋元時期之后藥用部位為嫩枝[43-45]，而苓桂術甘湯在宋元時期之后仍被廣泛記載與應用，且枝皮在現代已無質量標準，故在本方應用過程中，桂枝的藥用部位仍應為嫩枝。

[參考文獻]

[1]? 中藥注冊管理補充規定[J].中醫藥管理雜志，2008，16（3）：239-241.

[2]? 國家中醫藥管理局，國家藥品監督管理局.古代經典名方目錄（第一批）[Z].2018-04-13.

[3]? （漢）張仲景.金匱要略方論[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：53-54.

[4]? （清）楊栗山.傷寒瘟疫條辨[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：164.

[5]? （朝）康命吉.濟眾新編[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：91.

[6]? 張錫純.醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社，2002：66-67.

[7]? （清）葉天士.臨證指南醫案[M].北京：人民衛生出版社，2006：134.

[8]? （清）羅美.古今名醫方論[M].北京：中國中醫藥出版社，1994：25.

[9]? （清）朱光被.金匱要略正義[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：87.

[10]? （清）林琴.類證治裁[M].北京：人民衛生出版社，1988：100.

[11]? 呂震名.傷寒尋源[M].上海：上海科學技術出版社，1985：122.

[12]? （清）周嚴.本草思辨錄4卷[M].北京：人民衛生出版社，1960：149.

[13]? （宋）蘇頌.本草圖經[M].合肥：安徽科學技術出版社，1994：72-75.

[14]? （唐）孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：10.

[15]? 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（2015年版）一部[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：86-88.

[16]? （唐）孫思邈.千金翼方[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：102.