從脾胃論治梅尼埃病經驗探析

傅妙玲 何偉平

[摘要] 梅尼埃病屬中醫“耳眩暈”范疇，是臨床常見的一種周圍性眩暈。何偉平教授結合臨床經驗，從脾胃角度立論，百病皆由脾胃衰而生也，認為脾胃功能失調、氣血生化無源、脾胃升降失職是導致梅尼埃病發病的主要病因病機，主張通過調理脾胃來治療梅尼埃病。急性期以健脾益胃、通竅止眩為治療原則。間歇期則以顧護脾胃、恢復臟腑陰陽平衡為法，根據脾胃虛弱、脾胃虛寒、清陽不升、風痰上擾、中陽不足等證型分別選用四君子湯、附子理中湯、補中益氣湯、半夏白術天麻湯、苓桂術甘湯等加減治療。同時兼顧機體內外環境的整體性，并注重引導患者調整飲食習慣、調暢情志、適度勞逸等方面調護脾胃。臨床療效顯著，附驗案一則，希望為治療梅尼埃病提供一些經驗和借鑒。

[關鍵詞] 脾胃;梅尼埃病;眩暈;辨證論治;醫案

[中圖分類號] R277.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0149-05

Experience in treating Ménière disease from spleen and stomach theory

FU Miaoling1? ?HE Weiping2

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Otorhinolaryngological， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China

[Abstract] Ménière disease belongs to the category of “otogenic vertigo” in traditional Chinese medicine. It is a common type of peripheral vertigo in clinical practice. Professor He Weiping combined with clinical experience to discuss from the perspective of the spleen and stomach. All diseases are caused by the weakness of spleen and stomach. Dysfunction of spleen and stomach， lost source of blood and qi， and dereliction of rise and fall duty are the main causes and pathogenesis of Ménière disease. It is suggested that Ménière disease should be treated by conditioning the spleen and stomach. In the acute phase， the principle of treatment is to strengthen the spleen and stomach， unblock stuffy orifice and to relieve dazzle， while in the intermittent phase， the method is to take care of the spleen， stomach and restore the balance of viscera， yin and yang. Sijunzi Decoction， Fuzi Lizhong Decoction， Buzhong Yiqi Decoction， Banxia Baizhu Tianma Decoction， Linggui Zhugan Decontion are selected according to syndrome types such as weakness of the spleen and stomach， deficient cold of spleen and stomach， lack of qingyang， wind-phlegm disturbing upward， and deficiency of zhongyang. In order to regulate the spleen and stomach， it will also take into account the integrity of the internal and external environment of the body， and focus on guiding patients to adjust their eating habits， regulate their emotions and moderate work and rest， etc. The clinical effect is remarkable and with one case as an example. It hopes to provide some experience and reference to for the treatment of Ménière disease.

[Key words] Spleen and stomach; Ménière disease; Vertigo; Treatment based on syndrome differentiation; Medical record

梅尼埃病是一種原因不明的、以內耳膜迷路積水為主要病理特征的周圍性前庭疾病，是臨床常見的周圍性眩暈之一，臨床癥狀常表現為反復的眩暈發作、波動性聽力下降、耳鳴和/或耳脹悶感。其發病率與年齡呈正相關，即隨著年齡的增加而逐漸升高，平均患病年齡為40～60歲，男女比例為1∶1.3[1-2]。由于梅尼埃病的病因及其發病機制尚不明確，目前暫無根治本病的方法。治療上目前多采用以改善內耳微循環、解除內耳膜迷路積水、調節人體自主神經功能為主的藥物治療及手術治療[3]，雖可緩解或控制癥狀，但病情易反復發作，影響患者的生活質量。何偉平教授經過長期的臨床觀察發現，運用傳統的中醫藥治療梅尼埃病優勢明顯，其與脾胃功能關系密切，從脾胃論治梅尼埃病可取得較好的療效，現闡述如下：

1 梅尼埃病的中醫認識及病因

梅尼埃病是臨床常見的眩暈類疾病，在祖國醫學當屬“耳眩暈”范疇，其最早記載于《黃帝內經》。《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”[4]最早提出清氣不足不能上榮頭目腦竅而出現眩暈、耳鳴。根據古今諸多醫家對耳眩暈的研究來看，其病理變化不外虛實兩端，虛者因氣、血、精、津液虧虛或因髓海不足而致清竅失養;實者因風、痰、瘀、火擾亂清空，但總以虛者多見[5]，或本虛標實。何偉平教授認為，無論其病理變化為虛實如何，究其根本，在于中州脾胃功能失調。隨著國民經濟社會的突飛猛進，當今社會物質生活日益豐富，人們多喜食肥甘厚膩之物，貪食生冷凍物等陰柔多濕之品。然過食肥甘厚味則易內生痰濕[6]，阻遏脾胃功能正常運行，致使脾胃升清降濁之能失司;升降失職，濕痰內阻，日久易化熱生風。嗜食生冷寒涼之品久則易于損傷脾胃陽氣[7]，導致寒濕內生。且當代人處于快節奏、高強度的生活工作環境下，精神壓力大，思慮過度則易傷脾胃;當代人們生活作息不規律，三餐進食不定時，暴飲暴食等，皆損傷脾胃功能。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃虛衰則百病叢生，可致梅尼埃病眩暈發作。從病理學角度來看，西醫認為梅尼埃病的病理學特征為膜迷路積水，其發病機制與內耳膜迷路內淋巴液的生成、吸收和流動密切相關[8-9]，與中醫學所說的脾失健運、升降失司、津液輸布障礙而致梅尼埃病眩暈發作不謀而合。

2 從脾胃論治梅尼埃病的病機

2.1 脾胃為氣機升降之樞紐

脾胃居于中州屬土，脾為太陰己土主運化，喜燥而惡濕，以升清為用;胃為陽明戊土主受納、腐熟飲食水谷，喜潤而惡燥，以通降為和;一升一降，共同促進身體氣機正常運行，故脾胃為人體一身氣機升降之中樞。《臨證指南醫案》曰：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”升降和順通暢，脾胃得以納食運化，五臟六腑得以各司其職。《四圣心源·六氣解》曰：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也，金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也”“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯。”脾胃并居人體之中央，為臟腑氣機升降之中樞，脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降[10]。故脾氣主升而胃氣主降，兩者共同調暢氣機;脾胃健運，氣機的升降出入運動正常，臟腑得以升清降濁，吐故納新，機體的陰陽氣血津液才能正常的輸布運行。

2.2 脾胃為氣血生化之源

又脾胃為后天之本，氣血生化之源。《素問·五藏別論》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養五藏氣。”飲食水谷入口，受納于胃，經胃氣的腐熟作用，將精微營養物質吸收，由脾氣運輸至全身各處，為機體運作所利用。《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養氣血者也。”故脾胃作為“倉廩之官”，通過受納飲食、腐熟水谷，以化生氣血津精液，將營養精微運達全身，滋養人體，維持機體正常的生命活動。

2.3 梅尼埃病的病機

若脾胃樞機不利，升清降濁功能失司，運納失職，不能化生氣血為后天生命活動所用，則百病皆起。清代顧松園云：“脾胃為后天之根本……若脾胃一弱，則飲食少而血不生，血不生則陰不足以配陽，而五臟齊損。”①感受六淫之邪、或勞逸適度、或七情內傷、或飲食失宜等各種原因引起的脾胃受損，使其運化之能失常，氣血生化無源，最終導致氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養，故而發為耳眩暈。②腎主藏精，生髓，通腦，又稱之為“先天之本”[11]，人的生長壯老均離不開腎中精氣及腎之陰陽發揮的重要作用，而腎中精氣及腎之陰陽有賴后天水谷精微的充養，“脾病則下流乘腎”，脾胃功能失常，氣血津精液化生無源，則腎精腎之陰陽失養，腦髓官竅失充，發為耳眩暈。③肝腎精血同源，腎陰滋養肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢;若脾胃虛弱，陰血不足，則腎陰虧虛，陰不足以制陽，水不涵木，致使陽亢于上，引動肝風，上擾頭目，發為耳眩暈。“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風升”（《四圣心源·六氣解》）。④脾胃位居中樞轉津液，使全身津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達，脾虛水液運化失常，則聚濕生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升，故而發為耳眩暈;“清氣不升，濁氣不降，虛靈障蔽，重聽不聞”[12]，清濁升降失常，耳竅閉塞，故而梅尼埃病出現聽力下降或耳脹悶感。⑤脾虛濕痰內生，引動肝風，肝風挾濕痰上擾清竅，故而發為耳眩暈。⑥脾失健運，痰濕內生，痰濕郁久化熱，化火夾瘀，形成濕熱、痰火、痰瘀，這些病理產物阻滯經脈，氣血不能上榮頭目，亦可致耳眩暈發作[13-14]。

3 從脾胃論治梅尼埃病的臨床應用

3.1 脾胃為主，兼顧整體

李東垣云：“脾胃虛則百病生，調理中洲，其首務也”“脾胃不足，皆為血病。是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。”故治梅尼埃病，當從調理中焦脾胃著手，恢復陰陽調和。中醫的整體觀認為，人是一個有機整體，五臟六腑、筋骨肌肉、經脈氣血等不可分割，各值其守;人與自然環境和社會環境具有統一性，人不可能脫離外界環境而獨立存活。故雖同為梅尼埃病，由于發病的時間、地域不同，或所處的梅尼埃病發展的階段不同，或患者的體質有異，其反映出的臨床表現不盡相同，因而具體治療也有異。所以在治療梅尼埃病的過程中，雖以調理脾胃為主，仍要兼顧整體，即既要兼顧患者自身的整體性[15]，又要與所處外界環境相一致。

3.2 辨證論治，當分緩急

梅尼埃病分發作期與間歇期，每以情志不遂、飲食不慎或勞累過度而誘發，眩暈發作時呈天旋地轉感，聽力下降、耳鳴和/或耳脹悶堵塞感，常伴有惡心嘔吐、冷汗出、心跳加快等自主神經癥狀，發作后可進入間歇期，癥狀消失。間歇期的長短各異，有數日至數年不等;且眩暈可反復發作，隨著發作次數的增多，發作期持續的時間也不斷延長，間歇期就越短。因此在治療過程中，需根據患者具體病情變化分清緩急，進行辨證施治。急則治其標，發作期主要為緩解患者眩暈、耳鳴、惡心嘔吐等癥狀，治以健脾益胃、通竅止眩為法;緩則治其本，間歇期以顧護脾胃、調理臟腑陰陽為法，延長間歇期、減少眩暈發作。方可選用四君子湯、附子理中湯、補中益氣湯、半夏白術天麻湯、苓桂術甘湯等加減。①脾胃氣虛者，可選用四君子湯加減，以健脾益氣：方中的白術味甘性溫善補中，補脾兼燥濕，既能益氣又能生血;茯苓味甘淡滲利，長于利水滲濕又能健脾補中、寧心安神。白術以健脾燥濕為主;茯苓以淡滲利水為要，此二藥一健一滲，相伍而用，水濕則有出路，故脾可健、濕可除[16]。②脾胃虛寒較甚，或脾腎陽虛者，可選用附子理中湯加減，以溫陽祛寒、補氣健脾，用大辛大熱之附子，既增溫中散寒之力，又能溫腎。③清陽不升者，可選用補中益氣湯加減，方用柴胡、升麻升舉清陽之氣，以補中益氣升陽，恢復脾主升清之職，使清陽得升、頭目耳竅得養。④脾虛而內生痰濕，風痰上擾者，可選用半夏白術天麻湯加減，既能化痰息風又能健脾祛濕，風痰并治，從而標本兼顧。⑤中陽不足，痰濕內阻者，可選用苓桂術甘湯加減，以溫陽化飲、健脾利水。若有夾瘀者，選加芎、歸、丹參之類，以活血化瘀行氣通竅，川芎辛散溫通既能活血行氣，又善祛風，《本草匯言》云：“芎穹，上行頭目……能去一切風，調一切氣。”故若遇眩暈甚者，可加川芎祛風行氣以止眩;若痰濕甚者，可選加砂仁、厚樸、半夏、陳皮、澤瀉之類以增健脾利水、行氣燥濕之力;合并肝陽上亢者，可選加天麻、鉤藤、龍骨、石決明、牛膝、白芍之類以平肝潛陽、斂陰柔肝息風;髓海不足者，可選加益智、杜仲、桑寄生之類以補益肝腎;痰濕郁久化熱者，可酌加黃芩、梔子、浙貝母、瓜蔞之類以清熱燥濕化痰;情志不暢者，可加香附、郁金、素馨花諸類以疏肝行氣解郁。

3.3 預防調攝，動靜互涵

何教授認為，治療梅尼埃病，除了藥物治療外，同時要注重平素飲食起居中脾胃的調護作用[17]，以期減少梅尼埃病的發作，延長間歇期。①飲食方面應當節制，饑飽當適宜，避免過饑過飽;寒溫適中，既不貪食辛溫燥熱之物又不嗜食生冷寒涼之品;飲食結構合理，五味均衡，避免五味偏嗜、過食肥甘厚味;每日進食需定時定量，飲食有潔，選取食物必須保證安全衛生[18]。②情志對梅尼埃病的病情變化具有重要的作用。有研究顯示，梅尼埃病患者有抑郁傾向，反復且不定期的眩暈發作，給患者造成極大的心理負擔，導致不良情緒，引發抑郁，而情緒抑郁，又進一步誘發或加重眩暈，形成一個惡性循壞[19-20]。因情志不遂影響臟腑氣機，阻滯臟腑氣血正常運行。故治梅尼埃病還當注重調暢患者情志，及時疏導患者的不良情緒，保持心情舒暢。③張仲景言“四季脾旺不受邪”，結合四時季節氣候變化來調理脾胃，適時增減衣物，調整作息時間，脾氣健運，則正氣充足以抗邪于外，使人體不易受六淫邪氣的侵襲。④勞逸有度，動靜互涵。勞倦過度則耗氣傷精;過度安逸則人體氣機失于調達，臟腑經絡功能減退，進一步影響血液運行及津液代謝，形成瘀血、痰濕等，故要勞逸結合，進行適當的體育運動。且部分梅尼埃病患者發作后遺留有頭暈、不平衡感等癥狀的，也可通過練習太極拳、八段錦、五禽戲等，既能促進其前庭功能的康復，又能健養脾胃。

4 醫案舉隅

患者，女，70歲，2017年11月24日初診。主訴：“反復眩暈伴左耳鳴1年余，再發加重半個月余。”現病史：患者于1年前無明顯誘因出現眩暈，呈天旋地轉感，目不敢睜，持續12 h，伴惡心嘔吐胃內容物，非噴射狀，左耳持續性嗡鳴響，安靜時更甚，心悸，無意識喪失、無四肢乏力、無頭痛等不適，遂呼120至當地急診就診，予止暈止吐、改善內耳微循環等對癥治療后癥狀可緩解。但癥狀反復，后在當地醫院行聽功能、前庭功能等相關檢查確診為梅尼埃病，經藥物治療后癥狀可減輕，但反復發作，每月眩暈發作2～3次，每次持續時間約12 h。半個月余前再次出現眩暈發作，伴左耳鳴，癥狀較前加重，服敏使朗、氟桂利嗪等藥物未見明顯緩解，遂來廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科門診就診。癥見：患者神情，精神疲倦，眩暈，呈天旋地轉感，伴有惡心欲嘔，左耳鳴，呈持續性嗡鳴響，安靜時更甚，口干口苦，喜溫飲，手腳冰冷，納眠差，入睡困難，睡后易醒，大便稀爛，夜尿2～3次/d。舌淡胖，苔白稍膩，邊有齒痕，脈沉細。中醫診斷：耳眩暈，辨證：脾腎陽虛證;西醫診斷：梅尼埃病。方以附子理中湯加減治療，處方：淡附片15 g、茯苓15 g、白術15 g、白芍15 g、干姜10 g、桂枝10 g、甘草6 g、川芎10 g、砂仁10 g、熟黨參30 g、石菖蒲10 g、黃芪20 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

按：患者手腳冰冷、大便稀爛、夜尿頻多、舌脈等均見陽虛之象。《素問·太陰楊明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”四肢稟氣于脾胃，脾陽虛不能外溫四末，故見手腳冰冷。陽虛則陰盛，寒從中生，水寒之氣內盛，不能溫化水濕，流注于腸中，故見大便稀爛;中陽不振，寒水內停，膀胱氣化失司，故而小便不利。寒濕內生，腎陽不足，“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風升”，脾腎陽虛，肝氣不達而動風，故出現眩暈、耳鳴;濕痰內阻，胃氣不降反而上逆，故見惡心嘔吐;肝木郁久而化熱，故見口干口苦、眠差;脾氣不足，胃氣亦弱，腐熟飲食水谷功能失職，故胃納不佳。故治以健脾益氣，溫陽止眩為法，方選附子理中湯加減，其中甘草、茯苓培土而瀉濕，干姜、附子暖脾而溫腎，黨參、桂枝達木而扶陽，白術健脾益氣而兼燥濕，黃芪補氣升陽，川芎行氣祛風止眩，石菖蒲、砂仁化濕和胃、聰耳明目，白芍斂陰而柔肝。此諸藥合用，恢復脾胃升降納運之職，則腎陽得充，風木得以正常疏泄。

2017年12月1日二診：服藥后眩暈緩解，發作次數及持續時間明顯減少，眩暈程度減輕，精神狀態較前改善，四肢較前溫暖，大便偏爛，仍有耳鳴、納眠差、夜尿頻多等癥狀，舌脈同前。遂原方加益智仁10 g、陳皮5 g、澤瀉30 g，7劑，煎服法同前。

按：服初診方后陽虛可解，脾胃運化功能逐漸得以恢復，肝木可達，眩暈緩解。但患者年老髓海不足，寒濕較甚，在上為蒙蔽清竅，故見耳鳴、眠差，在下為失其溫煦，膀胱氣化不利，故夜尿頻多，原方加益智仁以溫脾暖腎縮尿;陳皮辛溫而芳香醒脾，既善于行脾胃之氣，又能燥濕化痰;澤瀉味甘淡，長于利水滲濕，諸藥合用以增強溫暖脾腎、祛濕散寒之力。

2017年12月6日三診：服藥后暫無眩暈發作，仍有耳鳴，納眠較前可好轉，訴時有脘腹脹滿感，遂二診方去川芎，加厚樸10 g，12劑，煎服法同前。

按：患者已無眩暈發作，故去風藥之川芎，訴有脘腹脹滿感，為胃虛氣滯，加厚樸下氣除滿。

此后患者每月或隔月至門診開中藥調理，隨癥加減，筆者隨訪近2年，患者無眩暈發作，精神狀態較之初診時明顯改善。

5 小結

梅尼埃病是當今常見的周圍性眩暈之一，然目前尚無根治本病的方法。梅尼埃病反復發作，給患者的工作、生活帶來極大的困擾，久之引起患者不良情緒，嚴重者可導致抑郁。如能通過中醫藥治療，控制癥狀，延長間歇期，既有助于改善患者的生活質量，又能免除其手術治療的風險。臨床上，治療梅尼埃病大多從肝論治，“人以五谷為天”，何偉平教授認為，梅尼埃病的治療與脾胃緊密相關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之中樞，脾胃功能健運，便能將水谷化生氣血，氣血津液得以正常的輸布運行，以養五臟六腑四肢百骸。脾胃升清降濁功能失職，或失其正常納運，氣血化生乏源，則可致梅尼埃病眩暈發作。從脾胃論治梅尼埃病，以脾胃為中心，在健脾益氣、通竅止眩的基礎上，兼以補虛瀉實，調整臟腑陰陽。

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（收稿日期：2019-12-17）