淺談開(kāi)腹闌尾切除術(shù)中尋找闌尾經(jīng)驗(yàn)與探討

【摘要】闌尾炎屬普通外科常見(jiàn)急腹癥，是常見(jiàn)病，多發(fā)病。急、慢性闌尾炎，一旦診斷明確，治療原則：早期手術(shù)。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是一種古老而經(jīng)典術(shù)式，具體步驟：a、切口選擇;b、尋找闌尾;c、切除闌尾;d、最后關(guān)閉切口。其中尋找闌尾是手術(shù)關(guān)鍵步驟，對(duì)于剛剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年輕醫(yī)生或低年資普通外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，術(shù)中尋找闌尾，是豐富棘手和頭疼的問(wèn)題，尤其是當(dāng)腹腔炎癥水腫或粘連重;闌尾本身解剖異常;患者體型肥胖，但是術(shù)者為追求小切口，切口又開(kāi)得較小;麻醉效果不佳尤為明顯。作為一名外科醫(yī)師，只要你善于總結(jié)，加上反復(fù)操練，定能收到事半功倍效果。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎;開(kāi)腹術(shù);尋找闌尾;經(jīng)驗(yàn)探討

【中圖分類號(hào)】R656.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2096-7225（2020）04-0066-01

醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展進(jìn)步，以后外科手術(shù)將進(jìn)入一個(gè)微創(chuàng)時(shí)代，但是我們還必須掌握外科常規(guī)基本操作處置技術(shù)。即使目前很多大中型醫(yī)院闌尾炎切除在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，相對(duì)開(kāi)腹闌尾切除，優(yōu)點(diǎn)很多，但是要求有一定條件，比如要有相應(yīng)麻醉技術(shù)、相應(yīng)設(shè)備和設(shè)施，費(fèi)用也較高，此項(xiàng)技術(shù)在基層衛(wèi)生院實(shí)施起來(lái)，還需要一個(gè)過(guò)程。所以我們還得掌握開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。筆者行醫(yī)20余年，開(kāi)腹闌尾切除千余人次，有很豐富經(jīng)驗(yàn)值得分享。筆者就術(shù)中尋找闌尾一事進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)探討。

闌尾尋找異常處置 闌尾切除術(shù)中尋找闌尾是關(guān)鍵。術(shù)中闌尾不易顯露原因多見(jiàn)以下四種情況。

1）、切口太小，手術(shù)野顯露不充分。醫(yī)師本身技術(shù)不成熟，又一味追求小切口，患者本身屬矮胖體型，

2）、麻醉效果不佳，腹肌很緊張，腸管很脹氣，患者呼吸時(shí)腸管或網(wǎng)膜脫出傷口外，影響視野;患者患者疼痛，哼哼唧唧，影響術(shù)者情緒。

3）、患者病程長(zhǎng)久或病程需不長(zhǎng)久，但是病情發(fā)展快，本身炎癥水腫，粘連重，或者分離時(shí)術(shù)野滲血過(guò)多，影響術(shù)區(qū)視野。

4）、闌尾解剖異位 ??盲腸漿膜下闌尾、腹膜外闌尾、左下腹闌尾并不是沒(méi)遇見(jiàn)過(guò)。

遇到此種情況，首先、術(shù)者要冷靜，切不可慌亂，必須保持清醒頭腦，分析一下找不到闌尾原因，針對(duì)原因，具體情況具體處理。

其次、遇到此種情況，多需要延長(zhǎng)切口，調(diào)整患者體位，把患者身體向左側(cè)傾斜，腰部適當(dāng)墊高，用無(wú)齒卵圓鉗將大網(wǎng)膜向左上方送，病灶周圍腸管用濕紗布包裹后用牽開(kāi)器撐開(kāi)，進(jìn)一步顯露手術(shù)區(qū)。

第三、不能一味追求小切口，切口大小及部位，不僅要根據(jù)醫(yī)師本身技術(shù)水平，還要根據(jù)病人及病情等多種因素選擇。肥（矮）胖型，切口應(yīng)大些;體型偏瘦者，切口可適當(dāng)偏小點(diǎn);根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，考慮為單純性闌尾炎，取右下腹麥?zhǔn)锨锌冢锌谶m當(dāng)小些;考慮病情嚴(yán)重，闌尾壞疽穿孔可能，右下腹麥?zhǔn)锨锌冢锌诖笠恍蛘咧苯有杏蚁赂菇?jīng)腹直肌切口，有利于術(shù)中探查及沖洗;術(shù)前細(xì)致體檢，對(duì)于判斷病情及術(shù)中尋找闌尾也有幫助，若結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾炎癥重，手術(shù)切口開(kāi)大一些或直接行右下腹經(jīng)腹直肌切口;若腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位置偏后，靠近腰大肌，術(shù)中首先到盲腸后方尋找闌尾，而且切口偏后一些，切口稍大一些;若閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位置偏低，靠近盆腔，術(shù)中先到盆腔內(nèi)尋找闌尾，而且手術(shù)切口開(kāi)低一些或取右下腹經(jīng)腹直肌切口;若手術(shù)切口適當(dāng)大些，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)異常情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及及時(shí)處置。

第四、如果麻醉效果不佳。應(yīng)積極配合麻醉師，一道來(lái)完善麻醉。術(shù)中術(shù)者及助手操作輕柔，或者暫停手術(shù)，更改麻醉方式，待麻醉完善后，腹肌松弛了，再實(shí)施手術(shù)，這樣更有利于手術(shù)操作。

第五、術(shù)中尋找闌尾的關(guān)鍵，是要先找到回盲部，再順回盲部末端去尋找盲腸。闌尾尖端位置雖然多變，但是闌尾根部始終與盲腸三條結(jié)腸帶匯合，只要找到回盲部及盲腸，闌尾可以說(shuō)沒(méi)用早不到的理由，除非患者沒(méi)有闌尾，即使一些老年人闌尾退縮機(jī)化，也會(huì)留下闌尾一個(gè)帝或根。找盲腸或回盲部方法有兩種，一種是沿升結(jié)腸向近端找到回盲部;另一種方法是順回腸向遠(yuǎn)端追溯至回盲部。

第六、尋找腹腔中病變方法。腹腔中大網(wǎng)膜聚集或粘連處或膿苔附著處，往往是病變所在。術(shù)中應(yīng)逐步、緩慢向這些地方分離，直到顯露病變。實(shí)在分離困難，或有腸管破裂可能，清理壞死組織、凝血塊，膿液，沖洗腹腔，放置引流，待2-3月再處理，以免感染擴(kuò)散或腸瘺發(fā)生。

第七、異位闌尾尋找。仍然按第五方法尋找。找到盲腸，而未見(jiàn)闌尾，可能為腹膜外闌尾或盲腸漿膜下闌尾。漿膜下闌尾，用手指在盲腸下可捫及質(zhì)地較硬條索狀物，此時(shí)切開(kāi)盲腸漿膜，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)闌尾;腹膜外闌尾，需要切開(kāi)盲腸外側(cè)腹膜，游離盲腸，進(jìn)而去尋找到闌尾，此種闌尾炎患者以側(cè)腰腹疼痛為主。

第八、通過(guò)以上方法都沒(méi)有尋找到闌尾，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)處理，一來(lái)可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)自己也是學(xué)習(xí)提高，千萬(wàn)不要以為是丟臉的事。

第九、找到了闌尾，要判斷闌尾的病理變化與臨床表現(xiàn)是否相符，不相符，需要進(jìn)一步探查回盲部100公分左右回腸有無(wú)病變。女性患者，腹腔內(nèi)有血性液體，應(yīng)考慮是否患宮外孕破裂、卵巢和黃體囊腫破裂。所以育齡婦女，術(shù)前詢問(wèn)月經(jīng)史非常重要，常規(guī)檢查尿HCG、血HCG;腹腔內(nèi)食物殘?jiān)G色滲夜，檢查胃十二指腸、膽囊有無(wú)病變。

希望通過(guò)筆者對(duì)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)關(guān)鍵步驟之一----尋找闌尾的情況分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，僅供年輕普通外科醫(yī)師、剛剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)殿堂醫(yī)學(xué)生借鑒，若能為他們提供有益幫助，更多服務(wù)于患者，筆者心愿便大功告成。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王先明 ?王成友，簡(jiǎn)明外科小手術(shù)圖解[J] 第三版2014（08）：300.

作者簡(jiǎn)介

姓名：徐亮;出生年月： 1976.01;民族：漢;性別：男;籍貫：貴州遵義;學(xué)歷：本科;職稱：外科主治醫(yī)師;研究方向：普通外科。