單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)16例療效分析

張?bào)K

【關(guān)鍵詞】單孔胸腔鏡;胸腺瘤;重癥肌無力

【中圖分類號】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2096-7225（2020）04-0068-01

胸腺瘤是臨床最常見的縱隔腫瘤之一，約占前 縱隔腫瘤的47%^[1] ，而手術(shù)切除胸腺瘤是首選治療方案。隨著胸腔鏡技術(shù)的日漸成熟，目前單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)也逐步廣泛開展，我院自2016年8 月至2019年12月共實(shí)施單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)16例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年8月至2019年12月我院實(shí)施的16例單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者。男10例，女9例，平均年齡47. 3歲（27?66歲），其中合并重癥肌無力5例，根據(jù)Osserman分型：I型3例，IIa型1 例，IIb型1例。術(shù)前口服溴吡斯的明劑量為180??480 mg/d。術(shù)前CT評估腫瘤大小1. 5?6. 5 cm，術(shù)前均完善各項(xiàng)檢査無明顯手術(shù)禁忌，合并重癥肌無力的患者癥狀控制穩(wěn)定。合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1例，術(shù)前反復(fù)貧血，經(jīng)多次輸血后血紅蛋白均低于70 g/L，于術(shù)前晚輸注濃縮紅細(xì)胞2 U，血紅蛋白達(dá)80 g/L，后次日行手術(shù)治療。

1. 2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械 ?本組患者手術(shù)過程均使30°，5 mm胸腔鏡，高清顯示系統(tǒng)，切口保護(hù)套，帶一定弧度的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗，其余器械與傳統(tǒng)器械無異。

1.2.2手術(shù)步驟 ?均行雙腔氣管內(nèi)插管吸入靜脈復(fù)合麻醉，先取左側(cè)30°后仰臥位。切口選擇多取右腋中線第4肋間做3. 5 cm長切口為胸腔鏡觀察孔及操作孔，切口選擇的肋間過高將影響清掃心膈角處的脂肪，切口選擇肋間過低將影響清掃胸腺瘤的上極。術(shù)者位于患者背側(cè)，扶鏡手與術(shù)者同側(cè)。將5 mm胸腔鏡緊貼切口后緣，以利于為術(shù)者在單孔內(nèi)操作提供相對寬敞的空間，扶鏡手通過調(diào)整腔鏡觀察角度使術(shù)者獲得最佳視野。術(shù)中于右膈神經(jīng)前方使用電凝鉤切開縱隔胸膜，通?？墒褂脠A頭吸引器以無抓持側(cè)壓瘤體的方式顯露腫瘤與正常組織的間隙，并以電凝鉤及超聲刀逐步由下緣向上緣，由右側(cè)向左側(cè)的方式逐步分離出瘤體及胸腺組織。游離胸腺上緣時(shí)應(yīng)注意顯露出左無名靜脈，避免盲目使用超聲刀而誤傷左無名靜脈導(dǎo)致大出血，經(jīng)仔細(xì)分離胸腺動、靜脈并予超聲刀切斷。需完整切除的范圍包括胸腺瘤體，未退化的胸腺組織，前縱隔脂肪 （上至頸根部，下至心膈角，雙側(cè)分別至膈神經(jīng)前方），切除組織放入標(biāo)本袋并經(jīng)切口取出，放置胸腔引流管。本組患者中，2例合并II型重癥肌無力胸腺瘤患者同期行左側(cè)單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術(shù)，待右側(cè)手術(shù)完畢后，翻轉(zhuǎn)患者成右側(cè)臥位，左側(cè)腋中線偏后方第4肋間2 cm切口使用超聲刀切除左側(cè)心膈角脂肪組織，左側(cè)未放置引流管，鼓肺排氣后縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組19例患者手術(shù)過程均順利，其中1例因合并全胸膜腔粘連而中轉(zhuǎn)為雙孔胸腔鏡操作（另取一腋中線第6肋間進(jìn)鏡孔），2例合并口型重癥肌無力胸腺瘤患者同期行左側(cè)單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術(shù)，全組無中轉(zhuǎn)開胸。平均手術(shù)時(shí)間122 （50～180） min，平均出血量90. 5（50～300 ） mL，無手術(shù)死亡患者。術(shù)后胸腔引流管帶管時(shí)間平均3. 1（2～7） d，術(shù)后平均住院時(shí)間6.6 （3～15） d。術(shù)后病理診斷： AB型胸腺瘤16例，B1型2例，A型1例，術(shù)后合并重癥肌無力患者癥狀均好轉(zhuǎn)，合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者術(shù)后貧血治愈。本組患者均隨訪3個(gè)月以上無一例復(fù)發(fā)。其中合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者'目前已隨訪1年，近期復(fù)査血常規(guī)血紅蛋白170 g/L。

3討論

胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)目前已成為治療早期胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式^[2]，近年來有學(xué)者報(bào)道經(jīng)胸腔鏡行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力能達(dá)到與開胸手術(shù)同樣的效果^[3]，隨著技術(shù)的嫻熟，胸腔鏡在行胸腺擴(kuò)大切除時(shí)也能完全清掃雙側(cè)前縱隔脂肪，而相比正中開胸，胸腔鏡有著損傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

從本組數(shù)據(jù)的短期隨訪來分析，筆者認(rèn)為對于未合并免疫性疾病的胸腺瘤患者行單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是完全可行的;對合并Osserman I型的胸腺瘤患者釆取單孔胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中探査所見，難點(diǎn)在于顯露左側(cè)心膈角脂肪，筆者的體會是以吸引器壓迫心包顯露前縱隔區(qū)域，同時(shí)以雙關(guān)節(jié)帶弧度的卵圓鉗牽引左側(cè)心膈角脂肪，從而顯露并完整清掃左側(cè)心膈角脂肪，本組3 例Osserman I型患者術(shù)后重癥肌無力癥狀明顯緩解，隨診均3個(gè)月以上，口服溴吡斯的明劑量逐步減量，效果良好;對于合并Osserman II型的胸腔瘤患者，因此類患者術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象幾率較I 型明顯增高，故在行右側(cè)手術(shù)后為防止左側(cè)心膈角脂肪清除不徹底，同時(shí)也行左側(cè)1 cm單孔胸腔鏡探査，證實(shí)了左側(cè)心膈角脂肪已完整清除。對此筆者認(rèn)為，在單孔胸腔鏡操作技術(shù)逐步成熟的基礎(chǔ)上，如能確認(rèn)經(jīng)單側(cè)手術(shù)能完整清除左側(cè)心膈角脂肪，已無再行左側(cè)單孔探查的必要，但對于一些前縱隔脂肪明顯增多的肥胖患者應(yīng)行左側(cè)單孔胸腔鏡探査以 確保手術(shù)切除的徹底性。

從技術(shù)角度上單孔操作因操作器械和腔鏡均位于同一切口，容易產(chǎn)生箭頭效應(yīng)，存在各種器械之間相互干擾的缺陷。因此，應(yīng)盡可能選用直徑較小的 腔鏡，本組病例選用30°，5 mm胸腔鏡，扶鏡手可通過旋轉(zhuǎn)光纖而形成不同角度視野以利于術(shù)者操作;選用細(xì)長帶弧度的雙關(guān)節(jié)器械可減少與電凝鉤及超聲刀的相互干擾;在切口選擇上，應(yīng)遠(yuǎn)離病灶以利于操作，本組病例均選用腋中線第4肋間，利于同時(shí)清掃胸腺上極及心膈角脂肪;再者，選擇合適大小的切口保護(hù)器，可有效的牽引胸壁肌群以利于擴(kuò)大操作空間，同時(shí)也利于排除胸腔內(nèi)因使用能量器械而產(chǎn)生的煙霧干擾。但筆者認(rèn)為，在施行單孔胸腔鏡手術(shù)過程中，不應(yīng)單純僅追求單孔操作為目的，應(yīng)先以保證安全為首要目的，應(yīng)遵循學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律，在單 孔操作困難的情況下酌情及時(shí)中轉(zhuǎn)為多孔法。

綜上所述，筆者認(rèn)為單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是一種安全、有效、更微創(chuàng)的術(shù)式，術(shù)后疼痛較多孔胸腔鏡手術(shù)減輕。對于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，單孔胸腔鏡手術(shù)也可達(dá)到與多孔法胸腔瘤擴(kuò)大切除術(shù)同樣的治療效果，必要時(shí)可同期行左側(cè)單孔胸腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)殘留左側(cè)心膈角脂肪可一并切除。對于治療合并免疫性疾病的胸腺瘤患者，該術(shù)式的可靠性及安全性目前尚需積累更多的病例及遠(yuǎn)期隨診以進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Liu TJ，Lin MW， Hsieh MS， et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma： a comparison with the conventional transsternal approach [J]. Ann Surg Oncol ，2014，21：322-328.