肺栓塞患者血栓定位與伴隨疾病、危險因素、D二聚體、紅細胞分布寬度的關系

鄭卉

【摘要】 目的 明確肺栓塞（PE）患者血栓定位與伴隨疾病、危險因素、D二聚體、紅細胞分布寬度（RDW）的關系。方法 148例已確診的肺栓塞患者， 通過肺動脈CT血管造影技術（CTPA）評估血栓的存在和結構定位， 分析血栓定位與伴隨疾病、危險因素、D二聚體、紅細胞分布寬度的關系。

結果 148例患者中， 血栓定位于右肺主動脈的患者有56例（37.8%）， 定位于左肺主動脈的患者有26例（17.6%）， 定位于雙側肺主動脈的患者有66例（44.6%）。不同血栓定位患者的性別、惡性腫瘤、近期手術情況比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。使用CTPA技術發現血栓定位于主肺動脈的患者有46例（31.1%）， 血栓定位于肺葉、節段或亞段血管動脈的患者有102例（68.9%）。主肺動脈及肺葉、節段或亞段血管動脈栓塞患者的固定、近期手術、D二聚體、紅細胞分布寬度情況比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度的ROC曲線下面積為0.72， 95%置信區間為（0.63， 0.81）。無主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度截斷值為15.25%， 該截斷值展示的敏感性為69.6%， 特異性為62.7%。

結論 血栓定位與手術固定、D二聚體水平、紅細胞分布寬度具有顯著相關性。

【關鍵詞】 肺栓塞;肺動脈CT血管造影技術;D二聚體;紅細胞分布寬度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.005

Correlation between thrombus location and concomitant diseases， risk factors， D-dimer， red blood cell distribution width in patients with pulmonary embolism? ?ZHENG Hui. Department of Clinical Laboratory， Qingdao Fifthe Peoples Hospital， Qingdao 266000， China

【Abstract】 Objective? ?To investigate the correlation between thrombus location and concomitant diseases， risk factors， D-dimer， red blood cell distribution width （RDW） in patients with pulmonary embolism （PE）. Methods? ?There were 148 patients diagnosed with pulmonary embolism， and the presence and anatomical localization of the thrombus were assessed via CT pulmonary angiography. The correlation between thrombus location and concomitant diseases， risk factors， D-dimer， red blood cell distribution width was analyzed. Results? ?Of the 148 patients， thrombus of 56 patients （37.8%） were located in the right pulmonary aorta， 26 patients （17.6%） in the left pulmonary aorta， and 66 patients （44.6%） in the bilateral pulmonary aorta. There was statistically significant difference in gender， malignant tumor and recent surgery of patients with different thrombus locations （P<0.05）. Using CTPA technique， 46 patients （31.1%） with thrombus localized to the main pulmonary artery， and 102 patients （68.9%） with thrombus to the pulmonary lobe， segment， or sub-segment vascular artery. There were statistically significant differences in fixation， recent surgery， D-dimer and red blood cell distribution width in patients with thrombus localized to main pulmonary artery and pulmonary lobe， segment or sub-segmental vascular artery （P< 0.05）. The area under the ROC curve of the distribution width of red blood cells without thrombus localized to main pulmonary artery was 0.72， and the 95% confidence interval was （0.63， 0.81）. The cut-off value of the distribution width of red blood cells without thrombus localized to main pulmonary artery was 15.25%. The cut-off value showed a sensitivity of 69.6% and a specificity of 62.7%. Conclusion? ?The thrombus location was significantly correlated with surgical fixation， D-dimer level and red blood cell distribution width.

【Key words】 Pulmonary embolism; CT pulmonary angiography; D-dimer; Red blood cell distribution width

肺栓塞是由于血栓在血管中形成可部分或完全阻塞肺動脈循環的一種十分嚴重的心肺疾病[1-3]。肺栓塞的發生被認為是與各種危險因素具有密不可分的關系。對于懷疑肺栓塞的患者， 臨床上、實驗室和影像學結果都應該仔細研究。因為肺栓塞患者的臨床診斷特異性差， 客觀地診斷性檢驗結果被要求應用于肺栓塞的診斷[4]。CTPA越來越多的應用于懷疑肺栓塞的一線研究診斷工具。肺栓塞的程度通過受血栓影響最鄰近血管的結構水平普遍展現出來[5]。對于一個明確診斷的疑似肺栓塞的患者， D二聚體是一個應該被評估和確定的指標。血清D二聚體的檢測提供纖維蛋白溶解片段的信息。D二聚體分析特異性較低， 但對于大部分疑似血栓栓塞的患者具有較高的靈敏度和陰性預測值[6]。紅細胞分布寬度是紅細胞大小變異性的定量指標。這個參數早期從全血計數獲得而來， 后來被公認為是無效紅細胞生成的指標[7]。一些研究也建議紅細胞分布寬度與心血管和肺疾病， 如肺栓塞有關[8-13]。該研究主要目的是評估肺栓塞患者血栓定位與危險因素、伴隨疾病、D二聚體水平和紅細胞分布寬度關系。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性選取本院2017年7月～2018年6月就診使用CTPA法確診肺栓塞的患者148例。同時收集和檢測患者的伴隨疾病、危險因素、D二聚體水平、CTPA和紅細胞分布寬度。納入標準：近期手術、肺炎、感染、布魯氏菌病、腦炎、偏癱、手術后長時間（>72 h）固定患者。

1. 2 CTPA 使用16排多截面CT（Somatom Emotion 16-slice; CT2012E-Siemens AG， Berlin and Munchen， Germany）掃描患者胸廓， 患者靜脈注射造影劑但不影響呼吸。

1. 3 D二聚體檢測 血樣樣本移送到醫院檢驗科。D二聚體含量使用全自動化學發光免疫分析檢測， 試劑由深圳市新產業生物公司提供。

1. 4 紅細胞分布寬度 使用全血檢測確定。血液分析使用LH750 全血計數儀（Beckman Coulter， Fullerton， CA， USA）檢測。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗， 非正態分布采用χ2檢驗;采用ROC曲線描述主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度的最佳截斷值水平。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 血栓定位肺栓塞患者的分布情況 148例患者中， 男83例（56.1%）， 女65例（43.9%）;年齡18～81歲， 平均年齡（53.8±16.8）歲。固定（18.2%， 27/148）和近期手術（14.2%， 21/148）是最常見的危險因素。慢性阻塞性肺疾病（22.3%， 33/148）是最常見的伴隨疾病。血栓定位于右肺主動脈的患者有56例（37.8%）， 定位于左肺主動脈的患者有26例（17.6%）， 定位于雙側肺主動脈的患者有66例（44.6%）。不同血栓定位患者的性別、惡性腫瘤、近期手術情況比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05） ;平均年齡、年齡>65歲、慢性阻塞性肺疾病、固定、D二聚體、紅細胞分布寬度情況比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 CTPA確診的主肺動脈和肺葉、節段或亞段血管動脈栓塞患者的分布情況 由于血栓影響最鄰近血管的解剖學水平， 使用CTPA技術發現血栓定位于主肺動脈的患者有46例（31.1%）， 血栓定位于肺葉、節段或亞段血管動脈的患者有102例（68.9%）。16例（34.8%）主肺動脈栓塞患者和32例（31.4%）肺葉、節段或亞段血管動脈栓塞患者的年齡>65歲。主肺動脈及肺葉、節段或亞段血管動脈栓塞患者的固定、近期手術、D二聚體、紅細胞分布寬度情況比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05） ;平均年齡、性別、年齡>65歲、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤情況比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度值的ROC曲線情況 主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度的ROC曲線下面積為0.72， 95%置信區間為（0.63， 0.81）。無主肺動脈栓塞紅細胞分布寬度截斷值為15.25%， 該截斷值展示的敏感性為69.6%， 特異性為62.7%。見表3。

3 討論

肺栓塞通常是由于系統血管形成血栓， 部分或者完全阻塞肺主動脈， 影響血液流動導致的。肺栓塞發生的范圍較大， 從大量無癥狀血栓[14]到大量血栓導致的休克或心臟驟停均會出現[15]。

根據血栓解剖學定位的研究， 血栓定位在右肺、左肺和兩側均有， 分別占36%、18%和45%[16， 17]。關于血栓的數量， 65%的患者展示出多樣性[3-6]血栓[17]。Simsek等[18]報道血栓定位于兩側主肺動脈占70.7%， 而單側主肺動脈血栓占29.3%。男性單側主肺動脈血栓定位于右肺占60.5%。根據作者的研究， 血栓定位于右主肺動脈占37.8%， 而雙側主肺動脈血栓占44.6%。

根據作者的研究， 關于血栓鄰近定位， 血栓定位于主肺動脈患者有46例（31.1%）， 肺葉、節段或亞段血管動脈的患者有102例（68.9%）。Gülcü等[19]檢查31例患者， 通過CTPA確認血栓定位于主肺動脈占30.8%。Sen等[20]檢測主肺動脈定位血栓占172例患者的30%。Perrier等[21]報道主肺動脈定位血栓占研究患者的32%。

根據國際合作肺栓塞登記表[22]， 肺栓塞相關預后因素包括年齡70歲以上、惡性腫瘤、充血性心力衰竭和慢性呼吸功能不全。根據作者的研究， 最經常遇到的伴隨疾病是慢性阻塞性肺疾?。?2.2%）和惡性腫瘤（10.1%）。

肺栓塞被發現與促使患者形成血栓的老年性疾病， 如充血性心力衰竭、髖部骨折、休克、增加凝血潛在因素和限制性血液流動息息相關[23， 24]。根據作者的研究， 48患者（32.4%）年齡>65歲， 但年齡和血栓定位無必然聯系。主肺動脈血栓患者年齡均值相對較高， 但差異無統計學意義（P>0.05）。在危險因素中， 長時間固定和近期手術的患者可顯著增加肺栓塞風險。關于肺栓塞危險因素， Gülcü等[19]報道固定（41.9%）和近期手術（32.3%）。根據作者的研究， 作者的鑒定危險因素中固定占18.2%， 而近期手術占14.2%。血栓通常定位于穩定性患者的肺主動脈， 通常發現在具有近期手術史的右側肺部。據報道D二聚體水平與血栓定位存在相關性， D二聚體水平在部分和大血栓與亞段血管血栓存在差異[25]。另有研究報道鄰近定位血栓患者血清D二聚體水平比遠端定位血栓更高， 但差異無統計學意義（P>0.05）[26]。Ghanima等[27]報道血清D二聚體水平和最近段血栓定位存在一定聯系。根據作者的研究， 發現血栓定位和D二聚體水平具有明顯關聯。另外， 作者認為主肺動脈定位血栓D二聚體均值明顯高于其他動脈分支血栓的患者。

大量研究認為紅細胞分布寬度可能與心血管疾病[8-11]和肺部疾病[12， 13]存在聯系。兩個研究已經證實紅細胞分布寬度與肺栓塞有聯系。研究發現升高的紅細胞分布寬度是一個獨立的早期肺栓塞相關死亡率的預測指標[13， 28]。最近， 在兩個病例對照研究中發現靜脈血栓與紅細胞分布寬度存在一定聯系[29， 30]。在作者的研究中， 發現紅細胞分布寬度在肺栓塞患者中顯著升高， 而且紅細胞分布寬度和血栓定位存在明顯關聯。主肺動脈定位血栓患者紅細胞分布寬度均值顯著升高。作者的結果認為紅細胞分布寬度在主肺動脈定位血栓和其他動脈分支血栓存在差異。

作者的研究存在一定局限。這是一個回顧性研究， 選取的患者是通過醫院計算機系統篩選的住院肺栓塞患者。對于某些患者數據存在不足， 那是由于研究患者數量存在限制的原因。另外限制的因素是CTPA陽性肺栓塞患者的選取， 排除其他途徑而非CTPA方法確診的肺栓塞患者。

最后， 作者發現主肺動脈血栓栓塞的患者占肺栓塞患者的31.1%。另外， 作者認為近端血栓定位與D二聚體水平和紅細胞分布寬度存在顯著的關聯。

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[收稿日期：2020-02-12]

作者單位： 266000 青島市第五人民醫院檢驗科

通訊作者：尹飛