雙鏡聯合膽總管切開取石術與開放手術治療肝外膽管結石合并膽囊結石的對比研究

鐘東佳 袁陽春 羅育青 林貴海 吳海豐

【摘要】 目的 探討雙鏡聯合膽總管切開取石術與開放手術治療肝外膽管結石合并膽囊結石的臨床效果。方法 96例肝外膽管結石合并膽囊結石患者， 采用隨機數字表法分為對照組和觀察組， 每組48例。對照組應用膽總管切開取石術+開腹膽囊切除術+T管引流術治療， 觀察組應用雙鏡聯合膽總管切開取石術治療。對比兩組患者手術情況（手術時間、住院時間和胃腸功能恢復時間）、術后并發癥發生情況、遠期效果。結果 觀察組手術時間（0.48±0.17）h、住院時間（6±2）d和胃腸功能恢復時間（4±1）d均短于對照組的（1.37±0.32）h、（8±1）d、（5±2）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率為2.08%， 低于對照組的16.67%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后遠期優良率為100.00%， 高于對照組的89.58%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對于肝外膽總管結石合并膽囊結石患者， 采用雙鏡聯合膽總管切開取石術治療效果顯著， 且該術式對患者造成的傷害小， 術后能夠在短期得到有效恢復， 可在臨床上大力推廣。

【關鍵詞】 肝外膽管結石;膽囊結石;膽道鏡;腹腔鏡;膽總管切開取石術;開放手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.026

膽道系統包括肝內膽管、肝外膽管與膽囊。據統計， 在我國將近有10%左右的人會患有膽道系統類結石， 甚至在該疾病中的10%～15%的患者會存在膽囊結石合并肝外膽管結石。肝外膽管結石大體上可分成原發性（發生在膽管系統內的結石， 一般為混合性結石或膽色素結石）和繼發性（位于膽囊內結石到膽管內， 大多為膽固醇結石）兩類， 并以原發性為造成發病率激增的主要類型[1]， 對患者的生命安全造成威脅， 亟需有效的治療方案。傳統意義上的治療主要是按照切除膽囊→探查膽總管→T管引流的順序進行， 雖然在短時間其應用效果良好， 但由于術后創口偏大， 預后差， 誘發創口處感染或其他并發癥的幾率較大， 不利于患者日后的身體恢復。但隨著科技的進步與微創手術的改革， 腹腔鏡膽囊切除術（LC）逐漸在臨床上將開腹膽囊切除術取而代之， 并以其具有的快恢復、小創口等優勢， 成為治療的首選術式， 另外內鏡取石術則是有效治療肝外膽管結石的方法。故本研究針對所選肝外膽管結石合并膽囊結石患者， 積極開展雙鏡聯合治療， 取得了理想效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院于2014年1月～2018年12月收治的96例肝外膽管結石合并膽囊結石患者作為研究對象， 其中男女比例46/50;平均年齡（54.71±7.32）歲;發病距手術時間（4.16±1.15）d。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組， 每組48例。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 患者均確診[2]為肝外膽管結石且合并膽囊結石;年齡>50歲;膽總管直徑>1.0 cm;不存在溝通上的障礙;患者在知情同意書上署名以證明已經本人同意;本研究符合醫學倫理學標準， 給予批準。

1. 2. 2 排除標準 患有較為嚴重精神疾病者;腹腔鏡手術禁忌證者;依從性較差者;耐受力差者;四肢癱者;聾啞人;既往有癡呆病史;不同意或不接受本次手術者。

1. 3 方法 對照組患者采用膽總管切開取石術+開腹膽囊切除術+T管引流術治療。術后進行抗感染對癥處理。

觀察組患者采用雙鏡聯合膽總管切開取石術治療， 具體如下。腹腔鏡置入使用三孔法， 對膽囊三角進行解剖， 將膽囊周圍粘連著的組織逐一分離， 并在膽囊管游離后夾閉， 完成以上操作后， 探查膽總管， 膽總管用電凝鉤切開， 切口約長1.0 cm， 放入膽道鏡， 結石用取石鉗或網籃取出， 隨后放入T管進行引流[3]。同樣予以抗感染處理以防止術后不必要的感染。

兩組患者的T管均在6個周后撤離， 并在撤離后通過膽道鏡經竇道確認殘余結石在膽道內的情況。

1. 4 觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術情況（手術時間、住院時間和胃腸功能恢復時間）、術后并發癥（切口疝、膽瘺、膽道狹窄、切口感染）發生情況、遠期效果。遠期效果參考文獻[4]分為優、良、差， 優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組手術情況對比 觀察組手術時間、住院時間和胃腸功能恢復時間均短于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后并發癥發生情況對比 觀察組術后并發癥發生率為2.08%， 低于對照組的16.67%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術后遠期效果對比 觀察組術后遠期優良率高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽道系統類疾病發生率呈逐年增長， 其發病機制與結石梗阻、Oddi括約?。懣偣芾s肌、壺腹括約肌、胰腺管括約?。?、膽囊收縮能力退化等因素有著直接或間接的關系[4]。隨著各種診斷技術（超聲、CT等）的不斷改革與完善， 絕大多數患者都可以在早期得到確診， 并給予相應的后續治療。目前， 主要采取手術治療或藥物治療兩種措施。治療該類患者采取手術是控制病情、預防感染， 降低并發癥的有效手段。往常一般使用開腹膽囊切除術將膽囊切除， 但不利于患者康復。

我國目前在治療肝外膽管結石患者時， 一般采用的是腹腔鏡膽囊切除術+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開或腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術兩種聯合措施。其中腹腔鏡膽囊切除術+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開常用于治療肝外膽管結石患者， 該術式具有如下優勢：①維護膽管系統生理上的正常解剖功能;②不需要將T管留置;③發生切口感染的幾率小。但同時其也有一定的不足之處， 例如當患者的結石>1.5 cm或為高位膽管結石者的情況時， 手術就難以開展， 會受到肝外膽管直徑的限制[5]， 使內鏡到達網籃或結石部位的難度較大， 在取出結石上會浪費較多的時間。以遠期效果來說的話， 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術會增加對括約肌的破壞， 同時加大逆行感染的發生， 使疾病再次復發。而本院所選用的即雙鏡聯合膽總管切開取石術， 能夠在一次手術當中完成所有步驟， 并將十二指腸乳頭括約肌功能有效保留， 在最大程度上維持了膽管所具備的生理狀態;同時也保證了患者的近期并發癥和遠期并發癥發生率， 比其他術式能夠更好的對膽總管切口進行選擇， 使用取石鉗能夠免去難以取出結石的尷尬。有關研究證明， 膽總管切開取石術比內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術更容易實施。術后患者恢復快， 痛苦少。不過在對于膽總管切開后是否有放置T管的必要， 目前國內學術界有部分爭議。據相關文獻[6]報告， 所有并發癥中膽瘺發生率最高， 可達1.5%～13.2%， 特別是對于初次縫合的患者， 由于膽壁水腫或針距的患者， 術后3 d內有大幾率發生膽瘺， 但其引流量一般< 20 ml， 一般無明顯臨床癥狀， 在通暢引流的前提下保守治療均可痊愈;對于留置T管的患者， 如拔除T管時間過早， 竇道形成不良， 膽瘺后極易并發膽汁性腹膜炎時， 需再次行腔鏡手術， 故本院常規為術后6 周拔除T管， 對于一般身體條件較差的患者， 該時間還需適度延長。雙鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術作為一種微創手術， 對機體創傷小， 手術時間也較短。

結果顯示：觀察組手術時間、住院時間和胃腸功能恢復時間均短于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。與張滿賜等[7]研究結果相似， 但手術實施的成功與否對主刀醫生的要求較高， 需要該醫生具有專業且嫻熟的技巧。觀察組術后并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后遠期優良率高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。提示雙鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療的優越性。

綜上所述， 對于肝外膽總管結石合并膽囊結石患者， 采用雙鏡聯合膽總管切開取石術治療效果顯著， 且該術式對患者造成的傷害小， 術后能夠在短期得到有效恢復， 可在臨床上大力推廣。

參考文獻

[1] 李智. 雙鏡聯合膽總管切開取石與開放手術治療肝外膽管結石的對比研究. 石河子大學， 2018.

[2] 許勇. 十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石療效研究. 西南醫科大學， 2018.

[3] 謝萬松， 王榮， 張瑩. 探討雙鏡聯合微創手術治療肝外膽管結石的臨床效果. 中國民康醫學， 2017， 29（14）：55-56， 125.

[4] 李軍強， 王銳. 雙鏡聯合同期治療膽囊結石并肝外膽管結石效果觀察. 世界最新醫學信息文摘， 2015， 15（76）：28.

[5] 張增光. 高齡患者膽囊合并膽總管結石治療方法選擇的臨床研究. 天津醫科大學， 2015.

[6] 方兆偉. 雙鏡聯合微創手術與開腹手術治療肝外膽管結石患者的臨床效果. 醫療裝備， 2019， 32（1）：122-123.

[7] 張滿賜， 趙敏. 雙鏡聯合微創治療老年膽囊結石并肝外膽管結石的療效分析. 中華普外科手術學雜志， 2018， 12（2）：158.

[收稿日期：2020-04-13]