碘海醇輔助顯影微創治療低齡兒童橈骨近端骨折的臨床研究

林勇 阮張濤 劉毅 王歡歡 葉前驅 曾秋濤

【摘要】 目的 探討應用碘海醇輔助顯影微創治療低齡患兒橈骨近端骨折的臨床療效。方法 16例

確診為橈骨近端骨折的低齡患兒， 均采用碘海醇輔助顯影明確傷情， 應用手法復位或微創經皮撬撥復位骨折端， 術后拍 X 線片復查。觀察分析患兒骨折復位治療結果。結果 隨訪24個月后， 骨折復位優12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢復優14例， 良2例， 可0例， 差0例。術后所有患兒無并發術口感染、橈神經深支損傷;術后1、2周復查X光片均未見骨折繼發移位征象;術后中長期復查X光片均未見橈骨頭缺血壞死， 尺橈骨近端骨橋形成。結論 術中應用碘海醇輔助顯影微創治療低齡兒童橈骨近端骨折可以獲得良好的臨床療效， 特別對于年齡小、橈骨頭骨化核未出現的兒童， 該方法可以防止誤診、漏診， 具有微創、并發癥少的優勢， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 碘海醇;顯影;微創關節造影術;橈骨近端骨折;兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.038

兒童橈骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正單純的橈骨頭骨折少見。橈骨近端骨折在兒童骨折中， 約占全身骨折的1%[1]。由于目前對于低齡兒童橈骨近端骨折的診斷以及傷情判斷上存在困難;臨床醫師對該病的診治水平參差不齊， 以至于臨床治療效果不盡如人意。選取本科2015年1月～2018年6月收治的16例確診為橈骨近端骨折的低齡患兒， 采用碘海醇輔助顯影明確傷情， 應用手法復位或微創經皮撬撥復位骨折端， 再用石膏托將肘關節固定于屈肘90°、前臂旋前位上的方法進行治療， 取得滿意的臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2015年1月～2018年6月收治的16例確診為橈骨近端骨折的低齡患兒作為研究對象。其中男10例， 女6例;年齡3.5～8.0歲， 平均年齡為5.3歲;左側10例， 右側6例。致傷原因：運動、跑步時不慎摔倒受傷8例;從高處摔倒致傷5例;騎自行車摔倒致傷3例。無合并血管、神經損傷;無合并開放骨折和身體其他部位骨折。受傷至手術時間為4 h～3 d。術前均進行肘部X線檢查， 有條件者行肘部磁共振成像（MRI）掃描檢查， 對骨折情況、關節韌帶等重要結構進行評估分析。

1. 2 手術方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉， 術中取仰臥位， 用鉛衣在良好支撐物的支持下保護患兒， 患肢常規消毒鋪巾。首先于造影前， 在C臂X光機透視下檢查患側肘關節， 留取影像學資料以便治療前、后對比參照。接著行患側肘關節穿刺， 在影像增強器的監視下注入造影劑（碘海醇）1.5～5.0 ml不等， 明確橈骨近端骨折損傷情況后， 可以嘗試在影像增強器的動態監視下應用手法復位的方式進行復位：①應用Israeli屈肘-旋前復位法;②應用Patterson的手法復位技術;③應用Neher和Torch閉合復位技術;④彈性繃帶纏繞復位法（就是相當于應用彈性繃帶進行上肢驅血的復位方法）等。如果在影像增強器下確認橈骨近端骨折復位可以接受， 穩定性良好， 可將肘關節用石膏托固定于屈肘90°、旋前位上。如果骨折閉合手法復位不理想， 則可以嘗試在影像增強器的動態監視下， 應用經皮鋼針撬撥復位法， 將骨折端撬撥復位后， 應用石膏托固定肘關節于屈肘90°、旋前位上。所有患兒均無需采用克氏針內固定或切開復位內固定術進行治療。

1. 3 術后處理 術后拍 X 線片復查， 有條件者行肘部磁共振成像（MRI）掃描檢查協診;術后第7、14天復查X光片， 根據骨折復位、愈合情況， 約于術后2～3周拆除石膏托， 逐步進行患肘關節屈伸以及前臂旋轉功能鍛煉。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①骨折復位按 Metaizeau 的整復標準[2]：優為解剖復位;良為傾斜<20°;可為傾斜 20～40°;差為傾斜>40°。②功能恢復按照Metaizeau療效標準[3]：優為活動無受限;良為屈伸或前臂旋前旋后受限<20°;可為屈伸或前臂旋前旋后受限20～40°;差為屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 結果

隨訪24個月后， 骨折復位優12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢復優14例， 良2例， 可0例， 差0例。術后所有患兒無并發術口感染、橈神經深支損傷;術后1、2周復查X光片均未見骨折繼發移位征象;術后中長期復查X光片均未見橈骨頭缺血壞死， 尺橈骨近端骨橋形成。見圖1。

3 討論

兒童橈骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正單純的橈骨頭骨折少見。在骨骺未成熟的兒童中， 很少發生橈骨頭或干骺端骨折， 可能是因為橈骨頭具有大量的軟骨。在骺板未閉合的兒童， 90%的橈骨近端骨折的骨折線常常通過骨骺線（Salter-HarrisI型或Ⅱ型骺損傷）或橈骨頸。在大量關于肘關節骨折的研究中， 橈骨頸骨折的發生率約為5.0%～8.5%。橈骨頸和橈骨頭的骨折在骨骺未成熟的兒童橈骨近端骨折中占14%～20%。在許多研究中， 橈骨近端骨折的發生年齡從4～14歲， 平均年齡為9歲。男性與女性的發生率略有不同， 女性的發病年齡比男性早2歲。

橈骨頭或橈骨頸的受傷原因多是摔倒時手臂伸展撐地。橈骨頭或頸的粉碎骨折通常是由軸向或外翻負荷導致的壓縮所造成[4]。通常的發病機制為臂伸直位時摔倒， 以致肘外側壓縮性損傷和內側的牽拉性損傷。這導致橈骨頸骨折后壓縮成角或骨折通過干骺端， 肘內側的肱骨內上髁發生撕脫性骨折， 尺骨鷹嘴骨折或肘內側韌帶撕裂。對于兒童橈骨近端骨折， 成角大于30°或移位>5 mm， 是閉合、半閉合或開放復位的適應證[5]。對于明顯移位的病例， 采用手術療法前也應該嘗試克氏針經皮穿針復位。大部分患者采用克氏針經皮穿針治療是可行的。對于克氏針經皮穿針不能復位的患者， 應采用切開復位內固定術[6]。橈骨頭骨折切開復位的預后沒有閉合復位好。患者經閉合復位仍有45°成角和手術獲得解剖復位的預后一樣好。手術者需告誡患兒的父母， 切開復位有功能丟失的風險。無論如何， 應該避免內固定[7]。

橈骨頭骨骺的次級骨化中心出現和生長的典型年齡， 在男性約于5歲左右出現， 女性約于4歲左右出現， 變化范圍在3～6歲之間[8]。對于低齡兒童（年齡<8歲）， 無論是男孩或女孩， 其橈骨頭的次級骨化中心可能尚未出現， 或者在X光片上僅顯示為一個模糊的陰影。這對于低齡兒童累及橈骨頭頸部損傷時， 在明確診斷和判斷復位治療效果時就面臨了一定的困難。兒童橈骨頭未骨化時， 診斷橈骨頸部分或完全移位時， 唯一的線索可能就是近端干骺端平滑性有點不規則。

目前臨床上有多種檢查方法可以提示骨骺損傷：超聲檢查、X光檢查、螺旋CT檢查、MRI檢查等。這些方法各有優缺點， 在臨床上的應用過程中常常不能達到滿意的效果。關節造影術和超聲檢查都可以用于評估關節面的吻合程度。關節造影有助于定義解剖學上年輕患者骨骺微小的次級骨化中心或次級骨化中心缺如[9]。在兒童橈骨頭骨骺未骨化時， 建議采用關節造影攝片來評估骨折的移位情況和骨折復位是否準確。

該研究中的所有患者， 術中在C臂X光機的監視下， 向肘關節腔內注射碘海醇后（低齡兒童肘關節腔注射量約為1.5～5.0 ml）， 未骨化的橈骨頭可以清楚地顯示為充盈缺損的圖像， 通過觀察橈骨頭的造影像， 可以明確判斷橈骨頭骨折的具體部位及移位的方向和程度;通過觀察造影劑外滲引流的部分和方向， 判斷關節囊、韌帶損傷的部位及嚴重程度， 判斷有無合并骨間膜撕裂等情況;通過觀察肱骨滑車、尺骨鷹嘴、肱骨內上髁等部位的造影劑充盈情況， 判斷有無合并該部位骨折損傷可能;通過觀察患側腕關節的圖像， 判斷有無合并下尺橈關節脫位（Essex-Lop resti損傷）的情況[10]。術中在影像增強器監視下動態觀察橈骨頭骨折復位、固定的效果， 既可起到保證治療效果， 又能減少術中誤傷的積極作用。

綜上所述， 術中應用碘海醇輔助顯影微創治療低齡兒童橈骨近端骨折可以獲得良好的臨床療效， 特別對于年齡小、橈骨頭骨化核未出現的兒童， 該方法可以防止誤診、漏診， 具有微創、并發癥少的優勢， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2020-02-19]