重癥超聲應用于ICU患者動脈穿刺置管的臨床效果研究

陸俊江 廖建坤 梁國興 樊雄輝 劉俊靈

【摘要】 目的 探討重癥超聲在重癥加強護理病房（ICU）患者動脈穿刺置管中的臨床效果。

方法 320例給予動脈置管術的危重癥患者， 按照置管方法的不同分為實驗組（159例）和對照組（161例）。實驗組給予超聲引導下動脈穿刺置管術， 對照組給予盲法穿刺動脈置管術。觀察對比兩組穿刺成功情況;平均穿刺次數、平均穿刺時間、并發癥發生情況。結果 實驗組穿刺成功情況優于對照組， 平均穿刺次數（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發癥發生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 重癥超聲引導動脈穿刺置管術可以較大程度提高穿刺成功率、減少穿刺次數及并發癥發生率， 在減輕患者痛苦的同時也促進了重癥疾病的監測和治療的長足發展。

【關鍵詞】 重癥超聲;重癥醫學;動脈穿刺置管;橈動脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.048

近幾年超聲被廣泛應用于重癥治療及護理過程中， 除了檢查觀察的作用外， 重癥超聲還可為制定危重癥患者的治療方案提供依據和指明方向。重癥醫學賦予了超聲技術臨床應用新的內涵與生命[1]。《中國重癥超聲專家共識》， 將重癥超聲的定義明確為在重癥醫學理論指導下， 運用超聲技術針對重癥患者， 問題導向的多目標整合的動態評估過程， 是確定重癥治療， 尤其是血流動力學治療方向及指導精細調整的重要手段。重癥超聲內涵的核心在于重癥， 只有深刻理解了重癥醫學的理念， 并在此基礎上運用超聲技術， 才能使重癥超聲技術真正的發揮出巨大能量[2]。重癥超聲是“全身超聲”， 目前在重癥領域應用于各種穿刺、監測和評估血管功能、床旁快速心臟檢查、容量評估、超聲肺部檢查、顱腦超聲等。與傳統超聲相比， 重癥超聲對重癥患者進行連續與動態的監測并評估多個器官之間的相互關系， 這是它的特點也是強項。臨床上由于重癥患者的情況十分復雜， 應持續測量血流動力學不穩定的患者血壓， 常采取動脈穿刺置管方法[3]。作為一種有創的穿刺置管技術， 動脈穿刺置管廣泛應用于臨床上的重癥監護、介入手術和血液凈化。動脈穿刺置管成功與否直接影響到診療的開展及對ICU患者的搶救。操作者必須經過專業的培訓， 一旦操作不當， 可能會引起感染、局部血腫、血管阻塞， 甚至肢體遠端缺血壞死等并發癥。可以通過術前做Allen試驗;避免反復穿刺;采用持續肝素液沖洗等方式避免并發癥的發生。傳統觸摸定位法一次穿刺置管成功率低， 有時需反復進行穿刺， 使患者緊張、痛苦， 且易引起動脈痙攣及周圍血腫等并發癥， 穿刺時間較長， 導致置管、采血困難或穿刺失敗[4]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2018年1～12月收治的320例給予動脈置管術的危重癥患者的臨床資料， 按照置管方法的不同將患者分為實驗組（159例）和對照組（161例）。實驗組男98例， 女61例;年齡18～89歲， 平均年齡（53.26±19.78）歲。對照組男103例， 女58例;年齡17～93歲， 平均年齡（52.86±20.43）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標準：符合危重癥患者分類診斷標準。排除標準：<16歲;有中心靜脈穿刺禁忌證;患者及家屬不配合。本實驗已經本院醫學倫理委員會批準， 并與所有患者簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組均給予ICU常規治療和動脈穿刺置管術。患者入室后先行Allen試驗：①術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈;囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白;②松開對尺動脈的壓迫， 繼續保持壓迫橈動脈， 觀察手掌顏色變化;③手掌顏色的轉紅時間：正常<5～7 s， 平均3 s， 8～15 s為可疑， >15 s系血供不足， 一般>7 s為Allen試驗陽性， 不宜選用橈動脈穿刺。

1. 2. 1 對照組 行盲法動脈穿刺置管術：患者平臥， 左前臂外展90°， 腕下墊紗布卷， 將手腕關節托起， 掌心向上， 腕部呈背曲抬高30～45°并固定住， 對皮膚進行常規消毒處理。使用20 G的穿刺針， 將橈骨莖突內側橈動脈搏動最明顯位置的遠端0.5 cm處作為穿刺點， 將穿刺針沿著皮膚30°角的方向直接刺入橈動脈， 針尾有血液流出時， 調整角度由30°變為10°。固定針芯后繼續向前推進穿刺針， 然后退出針芯。如果動脈后壁已被穿透， 可先退出針芯， 以注射器與穿刺針相連接， 通過回吸的方式緩慢后退， 回吸血流通暢后可再將針向前繼續推進， 穿刺成功后與沖洗裝置相連， 并固定。

1. 2. 2 實驗組 行超聲引導下動脈穿刺置管術：相關護理人員必須具備重癥超聲規范化培訓項目結業證。選擇超聲定位橈動脈穿刺處理， 采用Sonosite便攜式彩色超聲線陣探頭， 探頭頻率為7.5～10 MHz。將探頭表面涂上耦合劑， 垂直于前臂軸線方向掃描， 探查橈骨莖突水平內側橈動脈位置和走行， 應用多普勒可見動脈內搏動和紅色血流。確定橈動脈位置之后， 用探頭橫軸按壓橈動脈以定位。穿刺時左手持探頭沿平行前臂軸線方向置于橈動脈上方引導， 使動脈位于超聲圖像中央， 手持穿刺針進行穿刺， 穿刺點位于超聲探頭中點與皮膚交匯處， 穿刺針與皮膚呈30°。刺破動脈后可見穿刺針內有回血現象， 此時壓低針尾呈10°， 再進針2～3 mm左右， 送入套管， 拔出針芯接換能器監測血壓， 消毒、固定， 由同一名操作者完成所有操作[5]。若兩組穿刺1次不成功， 重新定位后再穿刺， 若超過3次不成功， 更換另一側橈動脈或其他部位為穿刺點。

1. 3 觀察指標 觀察對比兩組穿刺首次成功、二次成功、三次成功、穿刺失敗的例數;平均穿刺次數、平均穿刺時間、并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

實驗組穿刺成功情況優于對照組， 平均穿刺次數（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發癥發生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

根據各個專家多年的實踐經驗， 中國重癥血流動力學治療協作組與重癥超聲研究組完成了《中國重癥超聲專家共識》[6]。截止至目前為止， 重癥超聲技術已經可以應用于全身范圍， 包括各個組織、系統和臟器等， 整合多個系統數據已具備了可行性。臨床經驗發現， 靜脈置管需確認導管在血管腔內， 并對所有放置靜脈導管的部位進行超聲檢查以排除血栓的存在[7]。重癥超聲檢查將重癥醫學的理念和其他檢測治療方法融會貫通， 具有快速、無創、床旁、可重復、可視化、費用低等特點， 在ICU內已具有不可或缺的重要地位[8]。

本研究結果顯示：實驗組穿刺成功情況優于對照組， 平均穿刺次數（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發癥發生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。提示， 超聲引導下動脈穿刺置管是一項安全有效， 并且有著極大發展空間的一項技術。

綜上所述， 使用超聲定位， 能夠使動脈的管徑、走形以及與周圍血管神經組織的位置關系得到清晰顯示， 減少誤穿的幾率， 防止造成嚴重并發癥。與傳統方法相比， 超聲引導下動脈穿刺置管一次性穿刺成功率高， 并發癥少， 穿刺效率高， 是一項值得臨床推廣的安全可靠的技術。

參考文獻

[1] 劉大為. 重癥超聲：醫學理念與技術結合的新樂章. 浙江醫學， 2017， 39（1）：2-3.

[2] 丁欣， 王小亭， 張宏民， 等. 中國重癥超聲專家共識解讀. 中國實用內科雜志， 2017， 37（5）：434-436.

[3] 劉大為， 王小亭， 張宏民， 等. 重癥血流動力學治療--北京共識. 中華內科雜志， 2015， 54（3）：248-271.

[4] 吳欣娟. 臨床護理技術操作并發癥與應急處理. 北京：人民衛生出版社， 2011：75.

[5] 靳紅緒， 王忠義. 超聲引導長軸平面內聯合短軸平面外技術在危重患者橈動脈穿刺置管中的應用. 廣東醫學， 2015， 36（1）：

101-103.

[6] 王小亭，劉大為，于凱江，等.中國重癥超聲專家共識.臨床薈萃，2017， 32（5）：369-383.

[7] 王濱， 崔永超， 侯曉彤. 重癥超聲在體外膜肺氧合中的應用. 中華診斷學電子雜志， 2017， 5（3）：168-170.

[8] 秦瑤， 尹萬紅， 曾學英， 等. 重癥醫學科問題導向重癥超聲檢查特征分析. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2017， 14（12）：943-947.

[收稿日期：2020-01-15]