個案管理在社區老年冠心病患者中的應用

葉曉艷　梁崇單　吳芳

【摘? 要】總結個案管理在30例社區老年冠心病患者中的應用經驗。根據SF-36量表、自制健康行為問卷以及患者干預前后心功能、血壓、血脂等因素進行綜合分析，制訂并實施個案管理。干預組30例老年冠心病患者的研究結果表明構建老年冠心病患者社區個案管理模式，將醫院、家庭和社區串聯起來，提供連續性服務，可以促進患者的健康行為，提高生存質量。

【關鍵詞】個案管理;冠心病;社區

【中圖分類號】R473.35????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0250-02

《中國心血管病報告2016》報道，我國罹患冠心病的人數高達1100萬，且發病率和病死率仍呈上升趨勢^[1]。冠心病已經成為公共衛生問題。有研究表明，老年冠心病患者應用護理干預可有效改善患者日常不健康行為，提高患者生存質量及預后^[2]。為促進患者康復，降低醫療成本，個案管理作為一種創新策略被人們日益推崇。但是目前將個案管理引入社區住院老年冠心病患者的治療性干預和出院后的社區延續性護理的研究應用較少，本文旨在探討對于構建老年冠心病患者社區個案管理模式，將醫院、家庭和社區串聯起來，提供連續性服務，幫助老年冠心病患者糾正不健康行為，以改善生存質量的研究思考。

1 臨床資料

選取2018年9月-2020年3月在本中心內科病房收治的60例老年冠心病患者為對象。納入標準：①符合世界衛生組織 （WHO） 及我國制定的冠心病診斷標準，且年齡≥ 60 歲。②具有一定的理解溝通能力。③患者本人知情同意，并簽訂知情同意書，自愿參與本研究，保證能夠定期復查和隨訪。④出院時病情穩定。排除標準：發生感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病、精神障礙、存在溝通障礙及不配合者。采用隨機數字表方法，分為對照組和研究組，每組各30例。研究組男19例，女11例;年齡63-81歲，平均（71.8±8.7）歲;平均病程（6.5±3.2）年;文化水平：初中及以下27例，高中及以上3例。對照組男16例，女14例;年齡62-79歲，平均（69.5±7.9）歲;平均病程（6.7±3.5）年;文化水平：初中及以下29例，高中及以上1例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2 全程實施個案管理

2.1 組建個案管理團隊

建立以護士為主導的專業團隊，團隊成員包括個案管理師、全科護士、全科醫師、心理醫師和營養師。

2.2 個案管理的實施

在院期間研究組和對照組共同接受常規護理。研究組自入院時即開始采用個案管理護理模式。

患者入院時，即刻收集并綜合所采集的信息建立個人檔案。通過與患者及家屬共同溝通，了解患者的綜合信息。包括患者的生理、心理狀況，認知和身體機能的情況、社會交往、生活方式、健康保險資源等;入院時心功能情況、實驗室指標、生活質量、有無飲酒吸煙、對冠心病知識的掌握和需求情況、家庭之間的照護等。

在評估過程中要對所獲取信息以及患者實際和預期的目標進行綜合分析，協調管理團隊、鼓勵患者及家屬共同參與計劃的制定。

患者出院后，個案管理仍舊繼續運轉，進入社區訪視環節。由全科護士通過家庭上門訪視的方式為患者提供個案管理護理服務，出院后2個月內每兩周一次，之后每月一次，每次時間不少于30分鐘。訪視內容包括：為患者測量血壓、心率、血糖和體重;了解患者目前心功能情況、用藥依從性、飲食情況、生活質量等;對癥狀監測進行指導，布置家庭作業：記錄食鹽量、運動時間、方式和強度、出現不適癥狀的誘因;給予飲食和運動指導、預約下次家訪等。

積極運用科技便利，組件個案微信群，定期發布健康指導內容，包括疾病常識、藥物、飲食、運動等，加強患者及家屬對于門診隨訪的重要性，以及發生不適癥狀立即就診的重要性。

個案管理團隊每2周舉行一次會議，對于患者的護理實施效果以及各項收集的動態資料進行評價、分析和討論，查找問題或是對計劃進行調整和再評價，進入有效循環。

及時與患者及家屬反饋現況。

3 效果

運用健康狀況問卷SF-36量表、自制健康行為問卷、心功能指標以及冠心病相關實驗室指標進行干預前后的比較。兩組患者出院時以及出院后6個月的SF-36得分比較，干預組在總體健康感、精神健康、情感職能、精力以及生理職能這5項分量表的得分明顯升高。兩組患者的健康行為問卷調查發現，出院6個月后干預組戒煙者達76%，戒酒者達70%，嚴格控制食鹽攝入量、控制腌制品堅持半年以上者達60%，建立健康行為的效果顯著。且干預組在個案管理期間的心功能指標和相關實驗室指標均保持在出院時的穩定水平。

4 討論

個案管理在我國推行的時間并不長，但是已經有不少的臨床研究證明，個案管理能夠在一定程度上提升臨床護理質量，在滿足不同患者的護理需求中具有重要作用^[9-10]。在實施的過程中，我們發現個案管理是一個涉及多學科的程序，能夠使護理得到更為全面的專業知識支撐，最大限度地降低了由于護士本身的專業素養問題而帶來的短板缺陷，通過團隊協作，最終使患者獲得高質量服務。

在執行個案管理護理前應設立管理團隊的準入條件，并接受規范化培訓。包括工作職責，角色功能，個案管理流程、評價體系、量表使用、質量控制、專科基礎知識等的培訓。

個案管理的應用使社區老年冠心病患者的護理管理方式發生了改變，由過去單一住院科室為患者服務的模式轉變為協同醫療模式，由只能在住院期間享受護理服務的模式轉變為住院期間、醫院到社區的過渡期以及社區階段（居家）享有全程護理管理模式。由多個學科共同建立的管理小組，打造貫穿老年冠心病患者的住院至居家的全過程管理模式，通過護士、醫生、患者和家屬多方面共同配合并綜合干預，改變患者原先的不良生活方式，重塑其正確的認知習慣，建立健康行為，使患者的心理和生理都能恢復到最佳狀態，以幫助提高生存質量。利用個案管理實施護理，還可緩解醫患信息不對稱的缺陷，使醫患、護患關系更和諧。

5 小結

個案管理小組全面收集患者各項信息、準確進行量表及問卷的測量、監測患者的各項指標，進行綜合評估后，與患者及家屬共同制訂計劃并實施。本研究將醫院、家庭和社區串聯起來，構建了老年冠心病患者的社區個案管理模式，通過充分合作的過程，有效地促進了患者的健康行為，降低了疾病反復發作的風險，回歸社會化生活，提高了患者的生存質量。

參考文獻

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基金項目：

2018年靜安區科委科研課題《個案管理對社區老年冠心病患者健康行為和生存質量的影響》2018HL08