3～59月齡兒童社交情緒發育狀況及其與早產的關聯

楊玲 周虹 王燕

社交情緒發育是兒童心理行為發育的重要一環，它表現在三方面：體驗、處理和表達各種正、負面情緒；與其他兒童及成人發展親密和諧的關系；積極探索周圍環境并從中學習[1]。學前期是兒童社交情緒發育的關鍵時期之一，該階段的社交和情緒體驗影響大腦相關神經遞質及突觸連接的發育，為其一生的情緒能力和社交能力奠定了基礎[2],而早產或可影響兒童早期社交情緒發育[3-4]。

早產兒是指出生胎齡小于37周者。2014年全球平均早產率為10.6%[5]；2016年一項基于15家城市醫療機構的調查顯示中國早產的發生率為9.9%[6]。國外對早產兒的神經病理、認知發育、社交情緒發育等進行了較為充分的探討[7-9]，澳大利亞一項研究顯示中晚期早產兒社交情緒發育風險更高(OR=3.9,95%CI:1.4～10.9)[9]。俄羅斯一項研究已針對2歲以下早產兒的社交情緒發育狀況開展早期干預并表現出積極作用[8]。但是，國內現有相關研究多關注學齡兒童和青少年[10-11]，關注5歲以下小年齡兒童社交情緒發育狀況的研究證據相對不足，特別是在兒童早期發展階段關注早產兒社交情緒發育狀況的相關性研究更為匱乏。因此，本研究利用中國中西部8縣的調查資料，旨在了解被調查地區3～59月齡兒童社交情緒可疑發育遲緩狀況并探討其與早產的關聯，為相關干預策略提供科學依據。

對象和方法

一、對象

本研究資料來源于中國國家衛生健康委員會與聯合國兒童基金會“母子健康發展綜合項目”。該項目于2016年10月—2017年1月在新疆維吾爾自治區、寧夏回族自治區、青海省和江西省4省、8個項目縣(每省2個項目縣)進行了現況調查。調查對象為5歲以下兒童及其看護人。

二、方法

1.抽樣方法：調查對象是通過三階段抽樣選擇的。第一階段，在每個縣通過人口容量比例概率抽樣法(probability proportional to size，PPS)隨機選擇 15個行政村；第二階段，在每個行政村通過 PPS抽樣隨機選擇 2個自然村；第三階段，在每個自然村，根據含有 5歲以下兒童的家庭名冊通過單純隨機抽樣的方法調查 8戶家庭。

2.一般情況調查及身高測量：使用在聯合國兒童基金會多指標集群調查(multiple indicator cluster surveys,MICS)的基礎上編寫的問卷詢問兒童主要看護人，獲得兒童性別及月齡、看護人民族及文化程度、家庭人口數及年純收入、父母外出務工情況、家中孩子總數、孕周、分娩方式等一般情況。身高測量由培訓合格的施測人員進行，不足2歲的兒童使用量床測量身長，測量設備為中國衡水蘇宏SH-8093型嬰幼兒身高測量器；2歲及以上者使用身高儀測量身高，測量設備為中國常州武進衡器SZ-200/120型嬰幼兒身高坐高計。

3.社交情緒發育評估：使用年齡與發育進程問卷:社交情緒中文版(ages and stages questionnaires:social-emotional,Chinese,ASQ:SE-C)對樣本家庭中年齡最小兒童(3～59月齡)的社交情緒發育水平進行篩查；對于早產兒，按如下方法計算矯正月齡并選擇相應問卷：矯正后月齡=(實際出生后天數-早產天數)/ 30.4375，其中早產天數=足月胎齡(40周×7天)-出生孕周天數。ASQ:SE-C可評估3～66月齡的兒童，包含自我調控、依從性、溝通、適應功能、自主性、情感、人際互動等7個能區，具有較好的信效度[12]。根據兒童年齡的不同，ASQ:SE-C共包含8套子問卷(分別為6、12、18、24、30、36、48、60月齡組)，每套子問卷含有19～33個問題，每題有3個選項(“多數時間是”、“有時是”、“很少或從不”)。根據ASQ:SE-C使用指南，每題按照看護人填寫情況分別記0分、5分、10分，最后加總得ASQ:SE-C原始總分，進一步與相應年齡段界值進行比較。本研究使用中國兒童常模作為標準，問卷得分等于或超過相應常模界值則判斷該兒童為社交情緒可疑發育遲緩，問卷得分低于相應常模界值則判斷該兒童為社交情緒發育正常[13]。

4.資料收集及質量控制：由培訓合格的當地婦幼保健工作人員在獲得看護人書面知情同意后使用已裝載好調查問卷的平板電腦對5歲以下兒童的看護人進行一問一答(面對面)式調查。孕周信息從兒童出生證明上獲得；未攜帶出生證明者通過詢問看護人獲得。ASQ:SE-C評估工作由北京大學研究課題組師生完成。每個現場的工作都嚴格按照調查指南展開；除利用電子問卷邏輯檢錯外，課題組還進行了人工查驗和審核。本次調查通過了北京大學生物醫學倫理委員會批準。

5.統計學方法：本研究使用MLWiN2.36軟件對數據進行層次結構分析；使用SPSS22.0 軟件進行描述性分析、單因素分析及多因素分析，其中對分類變量資料進行卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

本研究共調查了1 927名5歲以下兒童及其主要看護人，由于ASQ:SE-C問卷只適用于3～66月齡的兒童，部分兒童孕周、社交情緒評估信息缺失，最終納入分析了1 745名3～59月齡的兒童，其中早產兒85人(占4.9%)。早產兒與非早產兒的社會人口學特征如表1所示。兩組兒童的性別、月齡段、民族、家庭人均純收入、主要看護人文化程度、是否為當前唯一子女、留守狀態等特征的構成差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 早產兒與非早產兒社會人口學特征[例(%)]Table 1 Social demographic characters of preterm and non-preterm children[n(%)]

二、社交情緒可疑發育遲緩情況

被調查兒童的社交情緒可疑發育遲緩率為24.9% (95%CI:22.9%～27.0%)，其中早產兒社交情緒可疑發育遲緩率為38.8% (95%CI:28.3%～49.4%)。不同特征兒童的社交情緒可疑發育遲緩情況如表2所示，其中不同民族、不同看護人文化程度、是否為唯一子女、不同留守狀態、不同生長狀況的兒童社交情緒可疑發育遲緩的差異均無統計學意義(P>0.05)。男孩(P<0.001)、剖宮產兒童(P=0.032)該可疑遲緩率更高。不同月齡段兒童可疑遲緩率不同(P<0.001)。隨著家庭人均純收入的增加，兒童社交情緒可疑發育遲緩率逐漸降低(P<0.001)。早產兒社交情緒可疑發育遲緩率(38.8%)高于非早產兒(24.2%)(P=0.002)。

表2 3～59月齡兒童社交情緒可疑發育遲緩情況及其影響因素分析Table 2 Prevalence and related factors of suspected developmental delay in social-emotional development among children aged 3-59 months

三、早產與社交情緒可疑發育遲緩的多因素分析

本研究數據結構具有一定的層次性。以縣水平為水平2、個體水平為水平1，采用二階MQL算法擬合兩水平不含任何解釋變量的零模型，固定尺度參數δ為1.00，分析得P=0.107，社交情緒可疑發育遲緩的各縣間差異無統計學意義。故可不考慮本研究數據抽樣的層次性，直接使用個體水平的數據進行多因素統計分析。

以社交情緒是否可疑發育遲緩為因變量，以是否早產為自變量，將相關社會人口學因素及生理因素變量放入模型中。使用“進入法”進行多因素Logistic分析。其中模型I只包含“是否早產”一個解釋變量，模型II加入兒童性別、兒童月齡段、家庭人均純收入、民族等變量，模型III在模型I、II的基礎上加入是否生長遲緩、分娩方式等變量，詳見表3。控制了其他相關因素后，早產兒社交情緒可疑發育遲緩的風險更高(aOR=2.58，95%CI:1.44～ 4.60)。此外，男孩、大月齡兒童(36～月齡及48～59月齡)、家庭人均純收入較低者(低于3000元及3000～5999元)社交情緒可疑發育遲緩的風險更高(P均<0.05)。

表3 社交情緒可疑發育遲緩多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for suspected developmental delay in social-emotional development

討 論

一、兒童社交情緒可疑發育遲緩狀況

本研究發現被調查地區兒童社交情緒可疑發育遲緩率為24.9%，接近盧平等[16]在江蘇昆山市3歲以下兒童研究中報告的24.6%，與Briggs等[17]在美國初級保健中心對6～36月齡兒童篩查中報告的22.4%也較為接近。考慮到本調查在中西部貧困農村地區進行，84.9%(1 056/1 224)的被調查者2015年家庭人均純收入低于2015年全國農民人均純收入(11 422元)，相近的、較高的可疑遲緩率一方面提示不同經濟水平兒童間的社交情緒發育狀況暫未表現出明顯差異，另一方面則凸顯了這一問題：無論國內國外、無論城市鄉村，5歲以下兒童的社交情緒發育水平都不容樂觀。這與長期以來兒童的社交情緒發育備受忽視或有關聯。兒童父母大多關注其語言、動作、認知等方面的發育，醫院及保健部門也多進行此類篩查；兒童的自我調控、適應功能、自主性、人際互動等社交情緒發育則少有問津。即使發現孩子出現情緒調控、人際互動問題時，父母也未必能意識到而可能將其歸因于稟性人格，不作處理。這提示我們要通過多種形式提高兒童父母對社交情緒發育的認知、促使其采取利于兒童社交情緒發育的養育行為。相關兒童保健部門也應盡快建立完善兒童社交情緒發育篩查評估機制，引入相關篩查工具并配備相應人員，定期監測兒童的社交情緒發育，爭取做到早發現，早干預。

二、早產是兒童社交情緒可疑發育遲緩的危險因素之一

早產除了影響語言、認知[18-19]等健康結局外，本研究發現早產還是中西部農村地區兒童社交情緒可疑發育遲緩的危險因素之一。這可能是由于與足月兒相比，早產兒雙側大腦白質、顳中回、杏仁核、蒼白球和腦干等腦區的容量更小[20]，可能限制其在社交能力、情緒能力、個人適應能力等方面的發育。早產兒在溝通、語言功能等方面的健康結局更差[18,21]，可能會影響其與他人建立親密和諧關系的能力。這提示父母在看護早產兒時還應額外關注其社交情緒發育狀況；保健人員在隨訪、監測早產兒健康結局時，也應增加社交情緒發育水平的評估篩查，以期及早發現可疑發育遲緩者從而及早進行干預。值得注意的是，不僅是備受關注的極早產兒，包含中晚期早產兒在內的普通早產兒都有社交情緒可疑發育遲緩的風險，同樣不能掉以輕心。

此外，本研究發現大月齡兒童社交情緒可疑發育遲緩率較小月齡兒童高，國內外類似研究中亦有提及[16,17]。這可能與兒童早期社交情緒發育遲緩的累積效應有關[17]，突顯了對兒童早期進行社交情緒發育篩查并及時干預的重要性。社交情緒發育存在性別差異、較高家庭人均純收入有一定保護作用，這提示在兒童社交情緒發育的保健實踐中除了關注早產兒這一重點人群外，還應適當關注男孩、低收入家庭等群體。本研究還發現剖宮產兒童的社交情緒發育較陰道分娩者差，這與國內外相關研究印證[22-23]，不僅提示了兒童發育監測的新關注點，也可作為孕婦選擇分娩方式的考量之一。

三、優勢與不足

本研究補充了中國中西部農村地區、5歲以下小年齡兒童的社交情緒可疑發育遲緩率數據，將兒童社交情緒發育的評估時間前移，以便及早發現異常從而進行早期干預。本研究還發現早產是兒童社交情緒可疑發育遲緩的危險因素之一，為早產兒早期相關干預、評估工作提供了社交情緒發育這一新維度，從而有利于促進早產兒的全面健康發展。

同時，本研究還存在如下不足：本研究中早產兒例數較少，未能進一步對極早期早產兒、中晚期早產兒的社交情緒發育水平進行亞組分析。未來國內包含更多早產兒樣本的研究在關注社交情緒發育的同時可以繼續深入探討這兩組人群的發育差異。此外，本研究為橫斷面研究，盡管結果顯示48～59月齡兒童的社交情緒可疑發育遲緩率較3～11月齡組高，不能簡單地認為早產兒的社交情緒發育劣勢持續至5歲；未來需要有隨訪研究詳細探討早產兒社交情緒發育水平的動態變化，以提供早產兒遠期社交情緒發育結局的更有力證據。再次，本研究調查地區僅8個縣且不是隨機選取，研究結果外推具有一定局限性。