親子互動對0～3歲留守兒童語言發育的影響

段小倩 石慧峰 竇妍 趙春霞 黃小娜 王曉莉 張敬旭

語言是人類特有的認知功能，理解和使用語言是發展其他各項認知功能的基礎[1]。兒童早期語言能力發育至關重要，縱向研究發現，學齡前兒童的語言能力是個體青少年時期閱讀能力的顯著預測指標[2]。影響兒童語言能力發育的因素主要有個體因素和環境因素[3]。其中，個體因素主要包括遺傳[4]、兒童氣質[5]等。對于嬰幼兒來說，家庭是其生長發育的主要環境，研究發現，家庭收入狀況[6]、父母文化程度[7]以及家庭養育環境[8]對兒童語言能力的發育有影響。家庭中智力和文化活動的增多對兒童語言能力發育有著積極影響[9]。在活動中，照顧者與兒童之間情感和語言的互動有助于兒童語言能力的發展[10]。

隨著中國經濟的快速發展，大量勞動力從欠發達地區遷移至發達地區，留守兒童的數量不斷增加，農村留守嬰幼兒這一群體也日漸龐大。據《2015年中國兒童人口現狀——事實與數據》報告顯示，2015年全國農村3歲以下留守兒童為784萬，占農村兒童人口總數的比例為38.1%，為留守比例最高的年齡段[11]。多項研究發現，留守嬰幼兒語言領域發育情況較非留守兒童差[3,12-13]。此外，研究發現，留守嬰幼兒親子互動情況要顯著差于非留守兒童[12]。目前關于0～3歲留守兒童語言能力發育的影響因素研究較少，本研究采用中國江西于都縣、四川通江縣、貴州三穗縣、河北平山縣、河南盧氏縣等5個貧困縣的調查數據，探究親子互動與0～3歲留守兒童語言能力發育遲緩之間的關聯。這五個縣均為國家級貧困縣，因此本研究的結果對我國貧困農村地區嬰幼兒語言能力發育遲緩狀況及親子互動情況有一定提示意義，同時也能為改善我國農村地區留守嬰幼兒語言能力發育提供科學依據。

對象與方法

一、研究對象

本研究資料來源于聯合國兒童基金會留守兒童健康與發展促進項目家訪干預評估部分的基線調查數據。由于該項目為探索性研究項目，因此項目開展現場的選擇主要考慮地方政府支持力度和留守兒童比例兩個因素，定于河北省平山縣、江西省于都縣、貴州省三穗縣、四川省通江縣和河南省盧氏縣共5個國家級貧困縣開展。項目評估的基線調查于2018年4月至2018年7月進行，調查對象為0～3歲留守兒童及其看護人。

二、調查方法

1.抽樣方法：各個縣的干預鄉鎮已經確定，采用分層整群隨機抽樣抽取村，對抽取的干預村，按照人均年收入水平、距離縣城距離、3歲以下兒童人數以及鎮內是否有幼兒園或0～3歲兒童活動中心為其匹配對照村。以干預村和對照村里所有0～3歲留守兒童為研究對象，對其看護人進行問卷調查。研究對象納入標準為：(1)該村常住人口；(2)父母一方或雙方外出務工；(3)年齡為0～3歲；(4)無明顯畸形、殘疾或孤獨癥等嚴重精神障礙；(5)同意參與本研究。各縣干預村及對照村情況詳見表1。

表1 各縣干預村及對照村情況Table 1 Details on the intervention and control villages

2.語言能力評估：采用年齡與發育進程問卷-第三版(ages and stages questionnaires-Chinese,Third Edition,ASQ-3)[14]對調查兒童的語言發育情況進行篩查。ASQ-3適用于1-66月齡兒童，共包含21份問卷，分別對應21個月齡組，根據兒童的月齡選擇相應的問卷，由兒童的主要看護人進行回答。ASQ-3包括溝通(communication)、粗大動作(gross motor)、精細動作(fine motor)、解決問題(problem solving)和個人-社會5個能區，每個能區6道題目。每道題目分別賦值10、5或0分，各能區6道題目得分總和即為該能區得分。本研究采用中國大陸兒童常模作為標準，以溝通能區得分均值減去兩個標準差為界值，低于常模界值者即為語言能力可疑發育遲緩[15]。

3.資料收集：自主設計問卷收集被調查兒童、看護人、家庭信息及留守情況。包括兒童年齡、性別、早產、低出生體重情況，看護人年齡、性別、民族、學歷，家庭擁有電器、交通工具情況，以及兒童留守類型、留守期間主要看護人情況等。

結合聯合國兒童基金會多指標集群調查(multiple indicator cluster survey，MICS)[17]制定問卷，收集兒童每天視屏時間、過去3 d親子互動等信息。其中，親子互動的形式包括和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認東西、數數或畫畫。

采用Zung抑郁自評量表(Zung self-rating depression scale,ZSDS)[16]對看護人抑郁狀況進行測評。

選擇當地的婦幼工作人員作為調查員，調查前進行統一培訓，由北京大學公共衛生學院的老師和學生擔任現場指導員。受訪者于村衛生室或村委會接受面對面問卷調查，調查員在問卷調查前口頭對受訪者進行知情同意，知情同意書由留守嬰幼兒看護人簽署。數據收集采用平板電腦，調查數據當天核查、上傳。本研究經過北京大學醫學部倫理委員會審批，嚴格遵循醫學研究中一般倫理學原則。

4.質量控制：在研究設計階段，結合既往研究和相關專家意見后制定完成調查問卷，并在正式調查前在河南盧氏縣進行了小范圍的預調查。根據預調查的結果，對問卷結構、用詞和邏輯方面的問題進行修改，總結出合理的現場工作流程。在現場調查階段，選擇具有相關婦幼衛生知識、會講當地語言、身體素質好能夠承受現場艱苦工作、能夠參加培訓且培訓后能夠勝任調查工作的婦幼衛生人員作為調查人員。每個調查小組配備指導員，現場工作由指導員進行協調，如有突發情況及時與總負責人聯系，保證現場調查工作的有序開展。在資料整理、分析階段，由兩人分別獨立對調查數據進行整理，剔除重要信息缺失或有明顯邏輯錯誤的案例。關鍵指標的生成和運算也由兩人獨立完成，核對結果，保證指標正確，結果準確。

5.統計學處理：使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。對兒童、看護人情況及其家庭經濟情況、留守信息、兒童每天視屏時間、過去3 d親子互動等采用描述性方法進行分析，用率或百分比進行描述。對不同特征兒童的語言能力可疑發育遲緩情況進行比較，采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸模型，分析親子互動與語言能力可疑發育遲緩之間的關聯。單因素分析及多因素分析均采取雙側檢驗，以P<0.05為具有統計學差異。

結 果

一、基本信息

本次調查共收集到878名0～3歲留守兒童的調查問卷，有效問卷863份，問卷有效率為98.3%。其中，男童占53.5%；1～5月齡組、6～11月齡組、12～17月齡組、18～23月齡組、24～29月齡組、30～35月齡組兒童的占比分別為7.4%、13.6%、20.2%、20.1%、21.9%、16.8%；在被調查留守兒童的看護人中，有65.9%是祖輩，32.3%是媽媽，0.9%為爸爸，0.8%為其他類型看護人；看護人以漢族為主(占78.7%)；僅父親外出務工的兒童占比為37.4%，僅母親外出務工的兒童占比為2.3%，父母雙方均外出務工的兒童占比為60.3%。過去3天親子互動>3項的留守兒童占比為39.5%，過去3天親子互動≤3項的留守兒童占比為60.5%。親子互動的形式上，給孩子講故事的比例最低，僅為28.5%。帶孩子出門的比例最高，為90.4%。

二、語言能力可疑發育遲緩情況

本次調查發現0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩率為11.9%。對語言能力可疑發育遲緩進行單因素分析，結果發現：不同留守類型之間語言能力可疑發育遲緩率未見統計學的差別，看護人類型、看護人民族、看護人受教育程度、兒童低出生體重、早產以及家庭擁有一般交通工具、先進電器或交通工具的情況與兒童語言能力可疑發育遲緩之間也未見統計學關聯。男童出現語言可疑發育遲緩的比例為14.3%，顯著高于女童(9.2%)。兒童不同月齡之間語言能力可疑發育遲緩率的差別有統計學意義(P=0.009)，其中，30～35月齡段兒童語言能力可疑發育遲緩率最高，為20.6%，18～23月齡段最低，為7.4%。親子互動>3項的兒童，其語言能力可疑發育遲緩率為5.4%，顯著低于親子活動≤3項的兒童(16.5%,P<0.001)。看護人抑郁的兒童，其語言能力可疑發育遲緩率顯著高于看護人無抑郁的兒童(P=0.001)。另外，家庭擁有傳統家電至少2種的兒童，其語言能力可疑發育遲緩率要顯著低于家庭中傳統家電擁有量小于等于1種的兒童(P=0.018)。見表2。

表2 0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩率及影響因素分析Table 2 Prevalence and related factors for suspected language delay in left-behind children aged 0～3 [years,n(%)]

續表

三、親子互動與語言能力可疑發育遲緩之間的多因素分析

以是否出現語言能力可疑發育遲緩為因變量，親子互動情況作為自變量，同時納入兒童性別、年齡、留守類型，看護人類型、受教育程度、民族，兒童低出生體重情況，早產情況，每天視屏時間，看護人抑郁，家庭擁有傳統家電、一般交通工具、先進電器或交通工具情況，使用進入法進行多因素logistics回歸分析。結果顯示，親子互動≤3項的兒童發生語言能力可疑發育遲緩的風險要高于親子互動>3項的兒童(OR=3.40,95%CI=1.94～5.98)；看護人抑郁的兒童，其患有語言能力可疑發育遲緩的風險是看護人非抑郁兒童的2倍(95%CI=1.27～3.17)；每天視屏時間≥3小時的兒童，其患可疑發育遲緩的風險是每天視屏時間小于3小時兒童的2倍(95%CI=1.01～3.99)。見表3。

表3 親子互動與0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩之間的多因素logistics分析Table 3 Multivariate logistic analysis of the relationship between parent-child interaction and suspected language delay in left-behind children aged 0～3 years

討 論

一、0～3歲農村留守兒童語言能力可疑發育遲緩狀況不容樂觀

ASQ作為兒童發育遲緩的篩查工具，具有良好的信度和效度[18]，已被國內外多項研究使用。本次研究發現，被調查地區0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩率為11.9%，與高雅靜等利用ASQ在山西省和貴州省6個縣調查0～3歲農村留守兒童的結果(15.6%)接近[12]。陳宇等人采用ASQ對嘉興市區226例6～30月齡嬰幼兒的調查發現，語言能力可疑發育遲緩率為4.4%[19]。挪威的一項研究對3268例4月齡、8月齡及12月齡的兒童進行調查，結果發現4月齡、8月齡、12月齡兒童的語言可疑發育遲緩率分別為1.4%、0.6%、0.7%[20]。由此可見，我國農村地區0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩率遠高于同年齡段中國城市地區和發達國家的兒童，其語言發育狀況不容樂觀，應引起社會各界及政府的廣泛關注。

二、親子互動的貧乏是0～3歲農村留守兒童語言能力發育的危險因素

本次研究發現，親子互動較少的兒童，其患語言能力可疑發育遲緩的風險要較親子互動多的兒童高，親子互動有助于兒童語言能力的發育。此外，本研究發現，過去三天看護人和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認東西、數數或畫畫的留守兒童，其語言能力可疑發育遲緩的發生要顯著低于未進行相應活動的留守兒童。Leiser等對46例兒童長達21個月的隨訪研究發現，父母大聲朗讀以及提供玩具給兒童對兒童的語言能力發育有促進作用[10]。巴西的一項對出生隊列的橫截面數據的分析發現，對于24月齡的兒童，一些低成本的認知刺激活動，比如講故事、去公園玩、拜訪他人、擁有兒童書籍等都可以促進兒童認知、語言、運動等各方面能力的發育[21]。南非的一項干預研究，將122名30月齡以下的HIV陽性嬰幼兒隨機分為對照組和干預組，對干預組每3個月進行一次家訪，要求看護人每天與孩子討論圖畫書上的內容，同時教孩子繪畫，12個月后，干預組較對照組在語言發育上有顯著提高[22]。Hale等對美國4 898名在1998—2000年之間出生的兒童進行長達5年的隨訪發現，睡前給兒童唱歌有助于其語言發育[23]。由此可見，看護人和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認東西、數數或畫畫等，這些親子互動行為均對兒童的語言發育有積極作用。

本次針對農村留守嬰幼兒的調查發現，看護人和孩子一起讀書或看圖畫書、給孩子講故事、唱歌或和他/她一起唱歌的比例較低。分析原因為，一方面受經濟條件所限，擁有兒童圖書的農村留守兒童家庭比例較低[12]；另一方面，農村留守嬰幼兒多交由祖輩照看，祖父母多數少言寡語，缺乏與嬰幼兒語言及情感上的溝通互動，另外，他們往往受教育程度不高，缺乏足夠的科學養育方法以及對良好育兒習慣重要性的認識[24]。因此，建議當地政府通過愛心募捐圖書或籌措資金購買圖書的形式，為當地留守兒童家庭免費提供兒童圖書；同時，也應加強對留守兒童看護人科學育兒方式的教育，鼓勵其抽出時間，多陪兒童看書、講故事、唱歌。

看護人抑郁也是0～3歲留守兒童語言能力可疑發育遲緩的危險因素，看護人抑郁可能會影響育兒行為，在與嬰兒交往時，看護人參與程度較低，敏感度較低，而且消極情緒較多[25]。國內外多項研究發現，看護人抑郁對嬰幼兒心理行為發育存在不利影響[26-28]。既往研究發現，貧困農村地區留守老人抑郁癥狀患病率遠高于城市地區一般老人抑郁癥狀患病率[29-31]。Jin等對中國馬鞍山農村地區439名留守婦女和499名非留守婦女的抑郁癥狀的調查發現，留守妻子抑郁癥狀的患病率顯著高于非留守妻子[32]。因此，外出務工父母也應多與留守兒童看護人聯系，對其表示關心和體諒，及時發現有抑郁傾向的看護人，對其進行開導，鼓勵其保持樂觀心態。

本研究發現，貧困農村地區留守嬰幼兒視屏時間過長的比例明顯高于城市地區同年齡段兒童[33]。此外，本研究發現，兒童每日視屏時間過長不利于語言能力發育，每日視屏時間≥3 h的兒童，其語言能力可疑發育遲緩的比例顯著高于每日視屏時間<3 h的兒童。黃彥科等[34]對深圳市南山區200例18～24月齡兒童及200例5～6歲兒童的病例對照研究也得出了同樣的結論。因此，看護人應多引導和鼓勵兒童參與互動式的游戲，帶動兒童多看書、畫畫或進行戶外活動，控制兒童每天注視電子屏幕的時間。

綜上，中國農村地區0～3歲留守兒童語言能力發育狀況不容樂觀，親子互動過少是兒童語言能力可疑發育遲緩的危險因素。此外，看護人抑郁和兒童每日視屏過長也會對留守兒童語言能力發育帶來不利影響。看護人應保持樂觀心態，多與兒童互動，鼓勵其參與互動式游戲，控制兒童每日視屏時間。

本研究的局限性：首先，本研究評估對象全部為留守兒童，缺乏非留守兒童的資料，無法對留守及非留守兒童進行對比。但是本研究對探索親子互動與兒童語言能力可疑發育遲緩之間的關聯以及對了解留守嬰幼兒語言能力發育遲緩情況及親子互動情況起到了一定的提示意義，希望后續的研究進一步完善。其次，本次調查為回顧性調查，可能存在回憶偏倚。

[本調查項目得到聯合國兒童基金會的資助，以及江西于都、河南盧氏、四川通江、貴州三穗、河北平山調查地區衛生工作人員給予的大力支持，一并致謝。]