妊娠期糖尿病產婦不同孕期增重對新生兒體重的影響

傅譽 盧女

巨大兒(fetal macrosomia)是指出生體重達到或超過4 000 g的新生兒。研究表明，與正常出生體重的新生兒相比，巨大兒發生母嬰不良并發癥的風險增加，同時會導致母親剖宮產率的上升[1]。遠期看，巨大兒成年后罹患肥胖、糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的風險也會相應增加[1-3]。近年來，巨大兒的發生率逐年上升[4]。因此，降低巨大兒發生率對社會具有重要意義。

研究表明妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、孕前超重及孕期增重過多均為影響巨大兒發生的危險因素[5-7]。針對妊娠期糖尿病，2011年美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)糖尿病診斷治療指南推薦孕婦常規在妊娠24～28周進行口服糖耐量測試(oral glucose tolerance test，OGTT)診斷GDM；對已診斷GDM的孕婦，首先進行飲食和運動干預。如果飲食和運動不能將血糖控制在合理范圍，則需使用胰島素控制血糖[8]。GDM患者通過系統的生活方式管理，可以降低巨大兒等不良結局的發生率。但是，臨床中部分GDM孕婦血糖控制滿意，仍然會分娩巨大兒。有研究針對不同類型的糖尿病人群，探究孕期血糖情況與巨大兒的關系[9-11]，但鮮有研究針對規范管理下血糖控制良好的GDM孕婦探討其發生巨大兒的影響因素。因此進一步分析影響這些孕婦的新生兒體重的因素，對指導GDM孕婦的管理、進一步改善GDM患者妊娠結局具有重要臨床意義。

本研究通過病例對照研究，探究影響GDM孕婦新生兒體重的相關因素，從而為進一步改善GDM孕婦的妊娠結局提供思路。

對象與方法

一、研究對象

1.對象選擇：利用醫院病歷系統對2016年1月1日至2016年12月31日在北京某三甲醫院分娩的產婦進行檢索，將符合納入排除標準、診斷GDM、分娩巨大兒的全部70例產婦作為巨大兒組，并按照匹配標準進行1：1匹配選擇70例符合納入排除標準、診斷為GDM但分娩新生兒體重正常的產婦作為對照組。

2.納入標準：(1)在本院規律產檢和分娩，病歷資料完整，且診斷GDM后進行飲食和運動的調整。(2)單活胎。(3)分娩孕周為37～42周。(4)診斷GDM后規范管理，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后2小時血糖控制在4.4～6.7 mmol/L之間。(5)兩組新生兒體重：巨大兒組新生兒出生體重≥4 000 g，對照組新生兒出生體重在2 500～3 999 g之間。

3.排除標準：(1)孕前患有高血壓、糖尿病、器質性心臟病、腎病等、妊娠期間診斷的嚴重器質性疾病等可能影響胎兒發育的疾病；(2)診斷前置胎盤等影響孕期活動的疾病；(3)新生兒缺陷。

4.對照組的匹配標準：(1)匹配年齡：年齡±3歲。(2)匹配胎齡：妊娠天數±6 d。(3)匹配分娩時間：分娩月份相同。

二、研究方法

1.資料收集：采用資料回顧的方法，從醫療病歷中采集數據。內容包括：(1)產婦的基本資料：年齡、身高、孕前體重、受孕方式、產次、有無GDM病史、有無巨大兒分娩史；(2)不同孕周的體重及對應產檢日期：末次月經(記為T0)、孕前體重(記為W0)、孕婦妊娠12～16周產檢的體重及日期(記為W1和T1)、OGTT時體重及日期(記為WOG和TOG)、妊娠28～30周體重及日期(記為W2和T2)、分娩前體重及日期(記為Wd和Td)；(3)孕期血糖情況，包括孕早期空腹血糖、OGTT結果、糖化血紅蛋白等指標。

2.指標定義：孕期增重是隨孕周動態變化的數據。既往研究中通常采取兩次產檢的體重差計算特定孕期的體重增長，但因各人產檢的實際孕周不同，體重差存在孕周差異，本研究采用兩次產檢的體重差除以兩次產檢間隔天數衡量特定孕期的體重增長情況，將孕期分為孕早期(0～12周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(29～37周)三個階段，根據產檢數據計算出孕前BMI(BMI=W0/身高2)[12]、孕期總增重(GWG，Wd-W0)、孕早期周均增重(W1-W0/T1-T0)×7、孕中期周均增重(W2-W1/ T2-T1)×7、孕晚期周均增重(Wd-W2/ Td-T2)×7。根據早孕期周均增重和孕中期周均增重，計算孕婦妊娠24周需要進行OGTT時的體重增加，定義為OGTT前總增重。計算方法：孕早期周均增重×12+孕中期周均增重×12。

根據微積分原理，以近似梯形面積計算OGTT曲線下面積，計算方法為：AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。對測定空腹血糖和空腹胰島素水平的孕婦，通過穩態模型計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(FPG，mmol/L)×空腹胰島素(FINS，μU/mL)/22.5[13]。

結 果

一、一般資料分析

140名孕婦按照孕前BMI分組發現，孕前BMI(18.5～23.9 kg/m2)正常的孕婦娩出巨大兒比例為44.3%(39/88)，超重及肥胖孕婦(BMI≥24 kg/m2)分娩巨大兒比例為63.0%(29/46)，偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)孕婦娩出巨大兒比例為33.3%(2/6)，三者比較有統計學差異。

巨大兒組產婦孕前BMI超重或肥胖(BMI≥24 kg/m2)的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義。巨大兒組和對照組的孕婦在是否高齡(年齡≥35歲)、是否經產婦、妊娠方式及新生兒性別構成上均無統計學差異。具體見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較Table 1 Demographic characteristics for cases and controls

二、兩組產婦OGTT結果的比較

巨大兒組產婦早期測定空腹血糖者67例，對照組64例，兩組之間比較t檢驗無統計學差異。兩組產婦OGTT的血糖結果比較如表2所示，巨大兒組OGTT時空腹血糖高于對照組，且有統計學意義。孕早期空腹血糖及糖化血紅蛋白因缺失較多，未進行統計分析。

表2 兩組產婦孕期血糖情況比較Table 2 Summary of OGTT results for

三、孕期增重與GDM孕婦分娩巨大兒的關系

巨大兒組產婦的孕期總增重為(13.0±4.3)kg，對照組為(9.9±7.5)kg，差異具有統計學意義。結果如表3所示，巨大兒組的孕期總增重顯著高于對照組；兩組孕早、中期以及OGTT前的周均增重也是巨大兒組高于對照組，差異具有統計學意義；孕晚期的周均增重無統計學差異。

表3 兩組產婦孕期體重增加情況比較Table 3 Summary of gestational weight gain for cases and controls

四、GDM孕婦分娩巨大兒的多因素分析

多因素Logistic回歸分析，最終進入方程的變量包括孕早期周均增重、孕中期周均增重、OGTT空腹血糖、孕前BMI≥24 kg/m2。回歸結果顯示孕早期周均增重、孕中期周均增重及孕前BMI≥24 kg/m2為巨大兒的危險因素，P均<0.05。詳見表4。

表4 GDM孕婦分娩巨大兒危險因素的Logistic回歸分析Table 4 Associations between multiple risk factors and macrosomia in GDM patients,estimated by a logistic regression model

五、體重增加與胰島素抵抗的關系

140例產婦中，52例產婦在測量OGTT時同時測定了空腹血糖和空腹胰島素水平。通過穩態模型計算HOMA-IR，顯示HOMA-IR對于預測巨大兒的ROC曲線下面積為0.839(P<0.001)。

對該52例產婦的OGTT前總增重與HOMA-IR進行Kendall相關分析，兩者呈正相關，相關系數為0.26，P=0.006。HOMA-IR與孕前BMI的Pearson相關系數為0.51，P<0.001。

討 論

研究表明，妊娠晚期是胎兒生長最迅速、胎體內儲存營養素最多、孕婦代謝和組織增長的最高峰，而胰島素抵抗也在妊娠晚期最明顯[14]。因而，臨床中也更加重視妊娠晚期的體重增加，并且重視控制孕期的總增重。對于GDM孕婦的孕期管理，目前各大指南也主要強調在妊娠24～28周進行OGTT試驗后，對于診斷為GDM的孕婦進行飲食和運動的調整。而進行這些調整時，孕婦也即將或已經進入妊娠晚期。

本研究顯示即使規范管理的GDM孕婦，即在妊娠晚期進行了系統的飲食和運動的生活方式調整、血糖控制良好的孕婦，仍然會分娩巨大兒。而妊娠早期和妊娠中期的體重增加是這些GDM孕婦分娩巨大兒的獨立危險因素。本研究中盡管僅有52例產婦在OGTT時測定了空腹胰島素，但結果顯示預期HOMA-IR預測GDM巨大兒的曲線下面積高達0.84。而更值得注意的是，孕前BMI和24周前的體重增加均和HOMA-IR呈正相關。說明孕婦在因為基因、肥胖等各種因素造成的可能增加胰島素抵抗的背景下，妊娠早中期過度的體重增加造成過度的脂肪細胞堆積，加重孕期的胰島素抵抗，從而造成了GDM的發生，并且即使晚孕期合理控制體重和血糖也并不一定能避免巨大兒的結局。且本研究表明，無論對于孕前BMI正常的孕婦，還是超重的孕婦，妊娠中期的過度增重都是分娩巨大兒的危險因素。有很多研究表明，過度的脂肪堆積可以影響一系列細胞因子，從而導致胰島素抵抗[14-15]。這些研究佐證了本研究結果的理論基礎。以往的臨床工作和指南重點強調控制孕期總增重和妊娠晚期增重，而本研究結果說明妊娠早、中期的體重管理更為重要。

本研究結果中孕前正常BMI的婦女娩出巨大兒的比例為44.32%。盡管研究表明孕前超重的GDM產婦更容易分娩巨大兒，但是由于育齡婦女中正常體重范圍的女性比例更高，因而臨床工作中并不能忽視孕前BMI正常孕婦的妊娠早期和中期的管理。最新流行病學顯示中國15～49歲育齡婦女營養不良率6.9%，超重率與肥胖率分別為25.4%和9.2%[16]，中國孕前BMI在正常范圍內的孕婦基數大，遠超于超重及肥胖人群，因此針對BMI正常的孕婦進行體重管理具有實際意義。

現在很多醫療機構均利用孕婦學校，向孕婦進行孕期體重和生活方式的宣教，但何時進行并無統一要求。本研究提示，孕期營養和體重控制應該在妊娠早期即開始進行。而對于孕期體重控制不好的孕婦，應該利用助產士門診或者醫生產檢的過程，進行早期更嚴格的管理，從而更好地改善GDM孕婦的妊娠結局。

結論：降低GDM孕婦巨大兒的發生率，不僅需要在診斷后進行系統的孕晚期管理，而且應該從妊娠確立的早期即開始進行系統的生活方式和體重的管理。尤其對于孕前超重的孕婦，更應該加強孕期的全程管理。